篇一：卫生院临床路径管理制度
重庆市巴南区东XXX中心卫生院内科临床路径管理评估表
科室：
日期：
年
月
日
总得分：
一级指标
二级指标
标
准
评价方法
分值
得分
扣分理由
（1）科室成立临床路径管理工作实施小组，有工作协调10机制和工作制度，由科主任任组长，并实行常态化管理
1.组织情况
（2）在卫生部下发的临床路径的基础上，根据本科室医查阅资料、10现场考察
（30分）
疗实际情况，制定相关病种临床路径，并积极开展工作。
（3）组织培训，全员熟悉临床路径相关工作内容，（1）
对适合使用临床路径的患者严格按照临床路径管理执行，并做好有关记录。
（2）认真开展本专业相关病种临床路径的实施和临床路2.运行情况
径相关资料的收集整理工作。
科室临床（40分）
（3）严格按照临床路径管理要求，对操作中的变异情况路径具体有明确的记录，对出路径患者病情有详细说明。
实施情况
(100分)（4）按临床路径要求提供医疗、护理服务。
（1）做好临床路径相关指标统计，并有文字记录
3.质量管理（2）定期组织对本科室临床路径实施效果的评估与分与控制情况析，并有相关记录，及时修订相关病种临床路径。
（评估与改
（3）根据实际不断完善临床路径管理工作与控制制度。
进情况）
（30分）
（4）定期向职能管理部门反馈质量持续改进落实情况。
（5）积极有效地解决路径管理工作中出现的问题.。
查阅质量管理记录、查阅文件资料
1010查阅病历记录、问卷调查、查阅文件资料
101551010352重庆市巴南区东XXX中心卫生院内科临床路径管理评估表
篇二：卫生院临床路径管理制度
医护服务承诺制度
1.严格遵守《执业医师法》，按照诊疗常规开展诊疗工作。遵守卫生行风“九不准”及中央“八项规定”。服从医院工作安排。遵守医院各项规章制度，不迟到、不早退、不串岗，特殊情况提前请假。
2.改正工作作风，提高业务水平，热情为患者服务，努力建设和谐、平安的卫生院。
3.保证上班期间不做与工作无关的事情（如：上网、玩游戏、炒股等）。
4.严格控制药占比及次均费用，杜绝住院挂空床现象，不开大处方，不滥用抗生素等。
5.遵守传染病报告管理制度，发现传染病及时报告。严格执行处方点评制度及临床路径管理制度。
6.病历书写按《病历书写规范要求》及时、规范书写并打印。
医疗知情告知制度
1.患者在医院就诊、检查、治疗享有知情同意权。医务人员应尊重患者的合法权益，执行本制度。
2.在接诊后应向患者进行病情的一般告知，内容有：需要进行的检查、诊断、治疗方案、治疗中可能的不良反应、疾病的转归等。告知情况应在病程记录中体现，也可履行书面知情同意手续。
3.对于患者需要手术、特殊检查、特殊治疗、较大费用开支（如医保或公费支付比例30%及以上的药物和支付比例40%及以上的诊疗项目和特殊医用材料）等情况应严格履行书面告知程序，在取得患者的知情同意并履行签字手续后，方可实施。
4.如果患者对检查、治疗有疑虑，应当向患者解释，并向上级医师或科主任报告，做出进一步解释。如果患者执意不同意接受应该施行的检查或治疗，则不可施行，但应由患者、监护人或委托代理人在知情同意书上签字表达意见。
5.在实施各类手术、有创诊疗前，操作者必须亲自与患者或其亲属详细交待病情、检查治疗的目的、可能发生的并发症等情况，经患者本人或其亲属知情同意的情况下，医患双方应当履行知情同意签字手续，方可实施操作。
6.实施麻醉前，麻醉医师必须亲自与患者或其亲属详细
交待麻醉的方式，可能发生的麻醉并发症及意外情况等，医患双方知情同意并履行签字手续后，方可实施麻醉。
7.使用血液及血液制品前，经治医师必须对患者或其亲属详细交待使用血液及血液制品可能发生血源传播性疾病、输血反应等情况，经医患双方知情同意并履行签字手续后，方可安排使用血液及血液制品。
8.在开展临床实验性治疗时，治疗负责人要如实向患者或其亲属告知所进行的治疗属于临床实验性治疗。在患者或其亲属知情的情况下，履行相关书面知情同意签字手续，方可进行。
9.所有死亡患者（尤其对死因有异议的）均应由医务人员向患方提出尸检建议，履行尸检知情同意手续；拒绝尸检的应由患方在病历上签署意见；拒绝尸检又不签字者，经办医师应将谈话内容、时间、地点及参加人员记录在病历上。
10.各种专项诊疗知情同意书应由病案管理委员会统一制订格式及内容，或由专业科室制订格式及内容，由病案管理委员会确认并备案。专项诊疗必须签署专项诊疗知情同意书。
11.履行知情同意签字手续的应为具有执业资格的医务人员。
12.知情同意书应由患者本人签字，本人不具备或丧失民事行为能力时，应由直系亲属或按相关法律程序规定的相
关人员和委托代理人签字，方能生效。本人具有部分民事行为能力时，应由患者本人与相关法律程序规定的相关人员共同签字。
13.对于需要抢救的急诊、危重患者，在患者本人无法履行知情同意手续又与亲属无法取得联系，或其亲属短时间内不能来院履行有关手续，且病情又不允许等待时，应由经治医师提出医疗处置方案，填写相关知情同意书，经科室主任认可，报医务处或主管院长（或总值班）同意后实施。
14.在患者不能行使民事行为能力时，如果出现患者亲属不同意医院拟对患者实施的抢救性治疗措施，如急诊手术、气管插管、使用呼吸机、血液透析、输血、用药等，经治医师向患者亲属明确告知不接受抢救性治疗可能出现的不良后果，并详细记录，由经治医师和患者亲属签字，存入病历档案。
15.患者委托代理人时，应由患者本人和拟委托代理人共同签署《授权委托书》。被委托代理人应向医师出示个人身份证、与患者关系的户籍资料等作为证明。
会诊转诊制度
1.门诊病人会诊。应遵循“首诊负责制”原则，由经治医师完成病史询问、体格检查，书写较详细的初诊病历和初步诊断后，提出会诊要求。应邀科室的会诊医师，在充分熟悉首诊科室的病历资料后，需再次仔细询问病史、并认真对患者进行体检，提出会诊意见，完成对病人的诊疗和处理，严禁以任何理由推诿病人。会诊病人到应邀科室会诊，一般不需要重新挂号。
2.住院病人会诊。由主治（主管）医师提出申请，填写会诊申请单，申请会诊记录应当简要说明病人病情及诊疗情况，申请会诊的理由和目的，经科（病区）主任签字后送往会诊科室，会诊科室签收登记。抢救紧急会诊电话通知，随叫随到（15分钟内），一般急会诊要求2小时到位，需会诊24小时内完成。为保证会诊质量，会诊医师应为住院总或主治以上医师，在会诊中如遇诊疗难题，会诊医师必须主动向本科室上级医师汇报，以便及时解决。
3.全院大会诊。疑难病例或病情复杂涉及多个学科病人，可申请相关科室会诊讨论。由科（病区）主任提出，送达书面会诊申请单，通知有关科室人员参加，并报医教部备案，一般由申请科室主任主持，医教部派员参加指导。
4.院外会诊。凡本院一时难以诊治的疑难病例由科（病区）主任提出，经医教部同意，必要时报分管院长批准。提
出院外会诊，应事先与有关医疗机构联系，发出会诊邀请，确定会诊时间，医教部派人到科室协助接待。如作书面会诊则将病史资料送（寄）往有关医疗机构。经治科室（病区）应当向病人或家属说明会诊意义、费用等情况，并征得病人或其家属签字同意，按规定向病人或家属收取会诊费。会诊单原件放置病历归档，复印件医教部存档；当病人不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人签字同意。
5.为确保会诊的水平，提高工作效率，申请科室在会诊前应将有关的临床资料准备齐全，会诊时，申请科室应有经管医师和治疗组长（或科、病区主任、副主任）陪同介绍病情。会诊内容应记录于病程录中，会诊医师应将会诊意见写在会诊单上，会诊医嘱要及时执行。
6.凡是在我院住院的病人，由于病情复杂，限于我院的医疗条件难于进一步诊治者，工作日需经科室（病区）讨论或院内会诊决定是否转诊，出院小结（转诊单）需有科（病区）主任签名，非工作日期间由住院总请示科（病区）主任，科（病区）主任同意后，出院小结（转诊单）由住院总签名予以转诊，因涉省市医保及新农合等须办理相关转诊手续的到医保办批办。
7.住院病人转科须转入科（病区）会诊同意。转科前由经治医师开转科医嘱，写好转出记录（包括简要病史、住院治疗经过及需要转科的原因等），按联系约定时间转科，转
出科室需派人陪送到转入科，向转入科值班医师交代病情和其它情况。转出科室应将病历整理后随同病人移交转入科室，转入科要写转入记录，并通知病员管理科和营养室。
廉洁自律制度
1.检查“谁主管、谁负责”的原则，严格落实“管行业必须管行风”和“一把手”为行风建设管理第一责任人制度。医院各科室负责人为科室廉洁行医第一责任人，对本科室廉洁行医负有安排、监督、管理等直接责任。
2.认真执行《中华人民共和国和医务人员医德规范及实施办法》，不断改善服务态度，提高医疗质量。
3.严格落实国家、省、市卫计委医疗卫生行业“九不准”、“五严禁”要求，杜绝医疗服务中的不正之风，净化医疗环境。
4.医务人员在医疗服务活动中，要廉洁公正、文明服务，不准利用工作及职务之便，接受、索要病人的钱、物及吃请。
5.不准推诿病人，病人到院后必须热情接待，并严格执行首诊负责制。
6.做到合理检查、合理治疗、合理用药。自觉抵制“大处方”和“药品回扣”。
7.做到合理收费。严格执行物价政策，遵守物价纪律，不得擅自立项定价，巧立名目收费。
8.不得擅自外出从事业余、兼职的有偿服务或介绍、转送患者到外单位谋取不正当利益。
9.不准利用工作之便搭车开药。
10.严格按规定出具病历和病情证明，禁止开“人情处
方”及“人情证明”。
11.将廉洁行医的全过程置于社会舆论和群众的监督之下，支持和接受群众的举报、监督。
12.医院廉洁行医检查实行院科管理，科级：医务人员每季度个人自评、科室访谈患者、病（陪）人廉洁行医情况；院级：每月通过满意度调查、出院随访、第三方调查、公布投诉渠道、每年与科主任、护士长签订行风建设目标责任书等多形式、多途径进行医务人员廉洁行医情况的督查管理。
13.廉洁行医情况每月通过行风简报通报反馈，与年终医德考评挂钩。
篇三：卫生院临床路径管理制度篇四：卫生院临床路径管理制度
镇卫生院单病种临床路径管理委员会职能
一、具体负责制订本院单病种临床路径实施总方案，制定相关管理制度。
二、决定各部门、各科室的职责范围。
三、审核通过各科单病种临床路径的病种。
四、审核通过各科的路径表单、护理表单、告知表单及标准医嘱套餐、变异分析表单。
五、接受单病种临床路径实施管理小组，临床路径护理实施管理小组的议案，召开会议，对更改单病种临床路径病种，新的或较大变动的路径表单进行审核。对明显违背医院单病种临床路径管理原则的医疗行为进行讨论处理。
六、每年一次评价“临床路径”实施进行统计及评价，统计及评价指标包括：①住院天数，医疗费用，病人的平均住院成本，质量或临床结果，病人/家属的满意度、工作人员的满意度、医疗资源的使用、并发症发生率、病人再住院率。
②临床路径变异原因及分析、提出改进意见：包括医院系统、医务人员相关、与病人相关变异的原因，并统计上述三种原因的比例。③路径实施的病例情况：总例数变、变异例数、退出例数并计算相应的百分比，必要时根据分析结果进行修改临床路径。
七、根据医疗需要，作出新路径病种。
八、决议实施临床路径过程中出现的重要项目。
九、创新病种路径。
篇五：卫生院临床路径管理制度
卫生院医疗质量管理制度（精选6篇）
卫生院医疗质量管理制度1一、建立分级制度，级数不定，级与级之间以工资奖金为区分。模仿国外的医师制度，病人先由一线医生接诊，若一线医生无法治疗，再转由更高级别的医生诊疗。
二、建立医师考核制度，每个病人建立专门档案，应包括身份证号及联系电话等；对病人的治疗情况进行跟踪随访，发给问卷，询问病人对治疗效果的满意度，以症状消失且三月内不再复发为治愈一例；若病人不满意效果而中止治疗，则为治疗失败一例；以“治愈例数”÷“总治疗例数”为治愈率，每年考核一次，要求治愈率为80％以上。
三、在考核制度的基础上建立奖惩升降制度。1.新毕业医师为见习医师，无独立处方权，随高级别医师学习三年后晋级为一级医师，此期间拿固定工资；此后每连续三年治愈率高于80％则升一级，低于80％则降一级，若降入见习医师则为见习医师待遇；2.若发现医师做假，如与人窜通假冒治愈以提高治愈率等，一次发现即降入见习医师。
说明：这种考核及升降制度直接面对病人，以实际治疗效果为依据，鼓励医师在保证医疗质量的情况下多接诊病人，多劳多得。病人先由一线医师接诊，可避免高级医师人才浪费，使他们有更多的"精力去诊疗更复杂的病例及进一
步学习；高级别医师的技术水平及付出的脑力劳动都多于低级别医师，理应有更高的报酬，若档次不拉开难以有足够的激励。建立以治愈率为准的升降制度可以避免医师乱接病人，遇到没把握的病人可以推荐给更高级别的医师就诊。医师做假直接与医德相关，故而处罚严厉。
卫生院医疗质量管理制度2（一）医疗制度、医疗技术
1.重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。
2.加强医疗质量关键环节的管理。
3.加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。
4.加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。
（二）病历书写
重视医疗文件的内在质量与安全。医疗文件是医护人员临床思维的凭证是诊疗过程中的原始记录，有很强的书证作用；同时医学模式的改变，对医疗文件的书写内容提出了新
的要求，加强医疗文书的内在质量管理，避免医疗纠纷的发生。
1.《病历书写规范》的再学习和再领会。
2.病历书写中的及时性和完整性，字迹的清楚性；
3.体检的全面性和准确性；
4.上级医生查房的及时性和记录内容的规范性；
5.日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡讨论记录等）；
6.正确对待家属同意治疗意见的签字。《知情同意书》的签订实际上是双向性的，医护人员必须保持头脑清醒，正确对待家属对治疗操作同意的签字，在治疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择治疗方式、方法、药物、护理措施的同时，要对家属讲清利弊，充分征求意见，尊重患者或家属对治疗方法的选择权。
治疗知情同意记录的规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费＜特殊＞药品和器械知情同意谈话记录等）；
7.治疗的合理性（抗生素的使用、更改、停用有无记录,药物的不良反应有无报告和记录，处方〈包括精神、麻醉处方、引产药物〉的合格率等）；
8.归档病历是否及时上交，项目是否完整；
（三）医院感染管理
1.医院感染突发事件应急处理能力；
2.医院感染散发病历报告落实情况；
3.清洁、消毒、灭菌执行情况；
4.手卫生与自身防护落实；
5.抗菌药物合理使用；
6.一次性无菌物品是否按规范使用；
7.多重耐药菌及非结核分枝杆菌的预防与控制；
8.医疗废物的管理；
9.加强医院感染预防与控制的各项工作。
10.术前、术中、及术后感控措施。
（四）加强对临床路径及按病种付费的管理临床路径及按病种付费管理
认真学习有关文件及精神，完善科室标准化医嘱单，发挥科室的监督作用。
及时发现问题，提出整改措施，保障安全措施与医院发展相适应和配套。
（五）医疗安全不良事件管理
加强学习，提高认识，自觉认真履行岗位职责，要经常性地进行质量管理教育，提高全员质量管理意识。对发生不良事件及时上报，分析原因，及时整改。
卫生院医疗质量管理制度31.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项工作中。
2.医院要建立质量保证体系，即建立院、职能部门、科三级质量管理组织，配备专（兼）职人员，负责质量管理工作。
（1）树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力求为满足病人的需要，保证医疗工作以最佳和技术状态为病人服务。
（2）质量管理以控制预防为主的思想。
（3）系统管理的思想。
（4）标准化管理的思想。
（5）科学性与实用性统一的思想。
（6）对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制度和岗位职责教育。
卫生院医疗质量管理制度4一、首诊负责制度
1、所有到医院门急诊就诊的患者均应得到有效的就医指导，首诊接诊医师应认真负责地进行诊治，耐心解答患者所提出的问题，不能处理的问题应及时请上级医师诊治。
2、不是本科的疾病应认真及时转诊或请会诊，并向患者及家属解释清晰不得推诿患者，对于急诊转诊值班医师(120)应负责护送以免发生危险。
3、所有收入各病区的患者均应得到及时的检查治疗，若发现本科不能处理的问题应及时请有关科室会诊，必要时转入相应科室进行治疗并向患者及家属解释清楚，若有本科相关的疾病应负责随诊继承协助治疗。
二、三级查房制度
(1)科主任每周至少查房1次。
(2)主任或副主任医师查房每周至少1次。
主治医师查房每日1次。
(4)住院医师查房每日2次，上下午各1次，对危重病人24小时随时查房。
(5)节假日查房每日2次，分别在上午正常上班1个半小时内，下班由值班医生再查。
(6)急诊由门急诊二线医生或副主任医师和一线医师及实习医师查房，每日常规查房2次，节假日在上班1个半小时以内进行查房。
三、疑难危重病例会诊讨论制度
1、对疑难患者
(1)各病区收治的疑难病例应在各病区主任的指示下尽快完善各项检查。
(2)全科每周进行1次疑难病例讨论，各病区疑难病例必须提交全科病例讨论，以最终确诊并明确治疗手术方案。讨论须由科主任或副主任主持，相关医师参加，病例中及记录本中应详细记录。讨论前经主治医师应预备好相关材料，必要时检索文献。
(3)对科内讨论不能明确诊治方案的患者，应报告院方以组织全院或相关科室联合会诊或请院外专家会诊。
(4)节假日或急诊疑难患者，应由值班医生向本级上级主管医生汇报，医师主持进行疑难病例讨论，做好详细记录，并向科主任及院总值班汇报，以明确诊治方案避免延误病情。
2、对危重患者
(1)各治疗组(或病区)在病房主任或副主任医师带领下，应及时讨论确定治疗方案，并密切监护患者认真观察病情变化，及时记录病程。
(2)在每日下午交接班时，当班医生向科主任或值班医生汇报病情，进行进一步讨论，及时发现诊治过程中的问题调整治疗方案。
(3)交班后主管医师及值班医师应立刻落实科内讨论意见，并于病例上记载。
(4)对于特别危重患者除以上讨论外，应及时组织全科讨论及相应科室的全院讨论。
四、术前讨论制度
(1)每周定期不定期全科进行讨论，由科主任直接领导对本周拟进行的大中型手术、有严重并发症的手术、疑难手术进行讨论。
(2)除提交全科讨论的手术外，其它手术应在各病区进行由各科病区主任或病房组长主持。
(3)术前讨论记录前填写“术前讨论记录单”由术者签字。
(4)术前讨论时，管床医生应做到对术前讨论患者准备必要充足的材料，包括化验造影CT等，有重点地介绍病情，并提出自己或专业小组的诊断及治疗方案，必要时检索有关资料。
(5)各级医师充分发言提出自己的意见和见解。
(6)科主任或临床小组长最后指导完善制定出的治疗方案。
(7)各级医师必须遵守落实科主任制定的诊疗方案，并将讨论结果记录于记录本及病例中。
(8)术前谈话应有患者或本院高年资医师，参加医师应当将患者的病情医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解答患者的"咨询，避免对患者产生不利的后果。
(9)手术前由各病区医师填写手术通知单，病区主任或病房组长签字，送交手术室统一安排手术。
五、死亡病例讨论制度
对于死亡病例讨论，应放在患者死亡后1周内在科内进行，由各病区主任及病房组长主持全体医护人员参加。讨论应涉及:回顾患者发病整个过程及治疗经过，讨论死亡原因，总结诊治过程中的经验及应该吸取的教训等。死亡病例讨论内容用专用记录本记载.
六、三查十对制度
三查:摆药时查;服药注射处置前查;服药注射处置后查。
十对:对床号、姓名、性别、年龄、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。
七、病历书写制度
(1)病历一律用蓝黑钢笔书写，字迹要清楚端正，内容要正确完整，文字简练，不得随意涂改、删改、倒填、剪贴等。
(2)病历书写医师签全名。
(3)病历和病历首页一律用中文书写，疾病和手术分类名称必须使用国际(ICD-10和ICD-9-CM-3)标准，或海内学术机构宣布的命名填写，对无中文译名的公认综合征要写英文全名。
(4)术后化疗的诊断首页统一写××术后状态，在首页翻页特别治疗一栏处注明化疗内容。
(5)病案中术前谈话签字，重要内容的谈话签字，以及出院诊断证实签字必须由本院医师承担。
(6)病历具有法律效力，如有重要的修改处，一定要签名或盖章以示负责。
(7)入院记录、住院病历应在患者住院后24小时内完成。实习医师、进修医师书写的住院病历，本院指导医师应负责审查修改并签名。危重急症患者要及时书写首次病程记录，普通患者要求在8小时内完成。
(8)病程日志应详细记录记载患者全部诊治过程，危重或病情忽然变化的病历，应随时记录病情，平稳72小时后应2～3天记录1次病程日志，慢性患者允许5天(含休息日)记录1次。
(9)阶段小结:①第1次阶段小结应在住院后4周末完成;②以后每个月写1次阶段小结。
(10)转科患者要求转出科室写“转科记录(转出记录)”，转入科室写“转入记录”，外院转入本院的患者按新入院患者办理。主管医师换班时要写“交班记录”，接班医师写“接班记录”。
(11)出院(包括转院)病历应于患者出院后48小时内完成，在逐项认真填写病历首页后，主治医师科主任审查签名后方可归档。
(12)死亡病历应于患者死亡后24小时内完成，要求保管好所有资料不得丢失。做好抢救记录、死亡讨论记录和死亡记录，凡做尸检者应有详细的尸检记录及病理诊断资料，纳入死者病案。
(13)每一项记录前必须有日期时间，用24小时法，阿拉伯数字顺序书写。
卫生院医疗质量管理制度5一、建立医疗安全目标责任制。
1.应完善医疗安全责任制，使各科室(部门)和各级医务人员做到层层对医疗安全负责。
2.责任制应达到有责任目标、有实现目标的保障措施、有检查考核办法、有奖惩激励制度等要求。
二、医疗安全教育。
1.目的目的旨在使医务人员在思想认识上、职业道德上、应变能力上和保证医疗安全的心理状态及技能上，排除各种主观障碍。
2.医疗安全意识教育：
(1)树立正确、积极的医疗风险意识;
(2)增强医疗安全责任感，增强医疗安全管理的法律意识;
(3)克服自身及周围有关方面存在不安全因素的自觉性和主动性。
3.医德与医疗安全相关教育：包括医德理念与医疗安全、医德规范与医疗安全和医患关系与医疗安全等相关性的认识。
4.质量管理知识与医疗安全相关教育：
(1)医疗安全教育是质量教育的重要内容;
(2)为保障医疗安全又需要掌握相关的质量管理知识，主要是医疗服务质量安全质量特性的内涵与外延知识、标准化管理知识和医疗缺陷管理知识等。
5.医疗技术与医疗安全相关教育：
应紧密结合继续医学教育，将医疗安全教育贯穿于医学技术教育之中。
三、医疗缺陷检控与安全把关。
1.医疗不安全事件的发生具有一定的随机性特点。因此，必须时时处处进行缺陷检控，加强医疗安全把关，以防患于未然。
2.一般地说，医疗不安全事件均潜藏在日常的医疗缺陷之中，因此。强化日常医疗缺陷管理，既是提高医疗质量的重要措施;也是卡紧医疗不安全事件源头的重要对策。在此基础上，还必须建立健全各级卫生技术人员自下而上和各级
行政组织自上而下对重大高难度或新技术措施进行安全把关的制度。
四、重点病人医疗管理。
传统的医疗安全管理的主要对策是强调重点病人医疗管理。此对策是行之有效的，在全面系统的医疗安全管理中，仍需重视采用。
五、重点科室(专业)及重点工作岗位和控制对象的医疗安全“包保机制”。
医疗安全管理突出重点的另一个方面，就是建立重点科室(专业)及重点工作岗位和工作人员的“安全包保机制”。重点科室即通过科室安全评估发现医疗安全系数特低的科室(专业)、重点工作岗位和工作人员，对他们采取特别防范措施的有效办法，就是指定各级领导和技术骨干实行一对一的指导、帮助和监督治理。
六、不安全因素检查消除措施。
通过每年一度的医疗安全大检查，以科室为单位评价不安全因素存在的程度，并对明显存在的不安全因素采取切实有效的治理消除措施。
七、医疗不安全事件易发境况的安全防范部署。
医疗不安全事件易发境况是指夜班、节假日及其他容易发生医疗不安全事件的环境和情况。每有这种情况均应进行医疗安全防范的特别部署。
卫生院医疗质量管理制度6一、医务人员应当具备良好的职业道德和医疗职业水平，发扬人道主义精神，履行防病治病，救死扶伤，保护人民健康的神圣职责。
二、遵守法律、法规，遵守技术操作规范。
三、对急危患者，应当采取紧急措施进行诊治，不得拒绝急救处置。
四、对医疗设备、电源、氧气要定期检查维修，严格按照规程操作。
五、消防设备定期检查。
六、定期对职工进行安全教育。
七、各级各类医务人员恪守职责，严防医疗事故发生。
篇六：卫生院临床路径管理制度
乡镇卫生院卫生信息管理
评
审
标
准
评
审
要
点
支撑材料和创评办法
1.6.1有乡镇卫生院信息化建设领导体系、负责信息管理的专职机构，建立各部门间的组织协调机制，制定信息化发展规划，有与信息化建设配套的相关管理制度。
【C】
【责任科室】办公室、1.有院级信息化领导机构，有明信息科
1.6.1.1建立以院长为核心的信息化管理组织及负责信息管理的专职机构。
确的职责并定期召开专题会议。
【支撑材料】
2.依据乡镇卫生院规模，设置信1．院级信息化领导机息管理专职机构和人员。
【B】符合“C”，并
构，明确职责，定期召开专题会议；
1.院信息化领导机构定期召开多2．院信息使用与信息管部门的信息化建设专题会议，每理部门沟通协调机制。
年至少1次，有记录。
【创评方法】
2.建立信息使用与信息管理部门1．查阅支撑材料并复核沟通协调机制。
材料质量；
现场核査1－2个业务【A】符合“B”，并不断完善信2．息使用和管理工作，各部门对信科室，评估信息工作满息工作满意。
意程度。
【责任科室】信息科
1.6.1.2制定信息化建设中长期规划和年度计划。
【C】
1.有乡镇卫生院信息化建设中长期规划和年度工作计划。
2.信息化建设规划与乡镇卫生院中长期规划一致。
【支撑材料】
1．信息化建设中长期规划和年度工作计划；
2．乡镇卫生院中长期建设与发展规划。
【创评方法】
1．查阅支撑材料。
【责任科室】信息科
1.6.1.3【C】
【支撑材料】
有保障信1.多部门共同参与制定保障乡镇1．卫生院信息系统建息系统建卫生院信息系统建设、管理和信设、管理与信息资源共设、管理息资源共享的相关制度。
享相关制度。
的规章制2.乡镇卫生院相关规章制度与【创评方法】
度。
信息化工作要求相适应。
1．查阅支撑材料并复核材料质量。
1.6.2信息系统能够连续、系统、准确地采集、存储、传递、处理相关的信息，为乡镇卫生院管理、临床医疗和公共卫生服务提供包括决策支持在内的技术支撑。
1.6.2.1【C】
【责任科室】院办公室、管理信息有医院管理信息系统（HMIS）和信息科
系统应用医院资源管理信息系统（HRP）以【支撑材料】
满足乡镇及相关子系统（如办公信息管理、1．院内信息系统清单，卫生院管患者咨询服务、自助服务等）为相关统计报表。
理需求。
乡镇卫生院管理提供全面支撑，【创评方法】
满足乡镇卫生院管理需求。
1．查阅支撑材料并复核【B】符合“C”，并
有决策支材料质量；
持系统（DSS）。
【A】符合“B”，并
信息系统能准确收集、整理乡镇卫生院管理数据和医疗质量控制资料，及时自动生成各项相关的统计报表。
【C】
【责任科室】院办公室、2．核实各类信息系统及相关统计功能。
1.有临床信息系统（CIS），建立信息科
1.6.2.2临床信息系统应用满足医疗工作需求。
基于电子病历（EMR）的乡镇卫生【支撑材料】
院信息平台。
1．信息系统符合国家医2.乡镇卫生院信息平台包括但不疗管理相关管理规范和限于医嘱处理系统、病人床边系技术规范。
统、医生工作站系统、药物咨询【创评方法】
等系统。
1．查阅支撑材料并复核【B】符合“C”，并1.规范临床材料质量；
文档内容表达，支持临床文档架2．核实相关信息系统，构（CDA）。
信息系统符合国家医疗
2.有临床路径管理系统。
【A】符合“B”，并
信息系统符合《基于电子病历的医院信息平台建设技术解决方案》有关要求，符合国家医疗管理相关管理规范和技术规范。
管理相关管理规范和技术规范。
1.6.3信息系统符合国家及省卫计委相关的卫生信息标准和规范，各子系统之间通过集成实现信息的交互与共享，支持卫生信息的区域共享和交换。
【C】
【责任科室】院办公室、1.乡镇卫生院信息系统符合国家信息科
及省卫计委相关的卫生信息标准【支撑材料】
1.6.3.1和规范，具备信息集成与交互共1．信息系统符合国家及省卫计委相关的卫生信根据国家享功能。
相关规2.具备院内各部门、各科室的信息标准规范，各子系统定，实现息共享。
之间通过集成实现信息信息互联3.具备与基本医疗保障系统、卫的交互与共享，支持卫互通、交生行政部门等系统的信息交换。
生信息的区域共享和交互共享。
【B】符合“C”，并持续改进信换。
息共享与交互质量。
【创评方法】
查阅支撑材料并复核【A】符合“B”，并实现区域医1．疗信息共享和交换（电子数据上材料质量
报、医院间的临床数据共享）。
2．现场查看信息系统功能。
1.6.4实施信息安全等级保护制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络信息安全，保护患者隐私。推动系统运行维护的规范化管理，落实突发事件响应机制，保证业务的连续性。
【C】
1.实施国家信息安全等级保护制【责任科室】办公室、度，有落实的具体措施。
信息科
2.有信息系统安全措施和应急处【支撑材料】
理预案。
1.6.4.1加强信息系统的安全保障和患者隐私保护。
1．信息系统安全措施、3.信息系统运行稳定、安全，实应急预案；
行网络运行监控，有防病毒、防2．信息系统操作权限分入侵措施。
级管理；
4.实行信息系统操作权限分级管3．安全监管分析记录、理，信息安全采用身份认证、权定期分析、及时处理安限控制（包括数据库和运用系全预警改进安全保障系统）、病人数据使用控制、保障统；
网络信息安全和保护病人隐私。
4．信息安全应急演练。
【B】符合“C”，并
【创评方法】
查阅支撑材料并复核1.有安全监管记录，定期分析，1．及时处理安全预警，改进安全保材料质量。
障系统。
2.有信息安全应急演练。
【A】符合“B”，并
信息系统安全保护等级不低于第二级。
【C】
1.有信息网络运行、设备管理和维护、技术文档管理记录。
2.有信息系统变更、发布、配置管理制度及相关记录。
3.有信息系统软件更新、增补记1.6.4.2录。
加强信息【B】符合“C”，并
系统运行1.有信息系统运行事件（如系统维护。
瘫痪）相关的应急预案并组织演练，各部门各科室有相应的应急措施，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢复之前不受影响。
2.有根据演练总结开展持续改进的方案和措施。
【责任科室】信息科、临床科室
【支撑材料】
1．相关管理记录，应急预案、应急措施，监控制度、记录预警事件处理、维护评价及改进方案；
2．应急预案、措施，监控制度、预警事件处理、维护、评价和改进的相关管理记录。
【创评方法】
1．查阅支撑材料并复核材料质量。
【A】符合“B”，并
有完善的监控制度与监控记录，及时处理预警事件，定期进行信息系统运行维护评价和改进方案，并组织落实。
1.6.5有与乡镇卫生院信息系统规划、建设、维护和管理需要相匹配的资金、人力资源保障，以及卫生信息专业技术人员的能力、梯队。
【责任科室】办公室、信息科
1.6.5.1【C】
【支撑材料】
信息化建根据乡镇卫生院规模和信息化建1．信息化建设运行维护设有经费设需求，有信息化建设及运行维年度预算及执行情况。
保障。
护的年度预算并实际执行。
【创评方法】
1．查阅支撑材料并复核材料质量。
1.6.5.2【C】
【责任科室】办公室、信息系统1.专职信息技术人员配置能满足信息科
专职技术乡镇卫生院信息管理需要。
【支撑材料】
人员配置2.岗位设置合理，信息技术人员配置文岗位职责明确。
1．合理并有3.专职技术人员每年专业技术培件及岗位职责；
专业培训时间不低于10学时，有工作2．专职人员培训资料训。
课件、考核等）。
日志、考核记录和完整的技术档（通知、案。
【创评方法】
1．查阅支撑材料并复核材料质量。
1.6.6建立乡镇卫生院运行基本统计指标数据库，保障统计信息准确、可追溯。
【C】
1.6.6.1建立乡镇卫生院运行与医疗业务指标体系，定期进行分析、检查、改进管理工作。
【责任科室】办公室、1.有明确的部门或人员负责乡镇信息科
卫生院运行与医疗业务指标数据【支撑材料】
数据收集专职部门及收集，至少应满足第八章所列出1．指标数据的要求。
人员文件；
2.保障信息来源的准确、可追溯2．信息追溯制度及程序有制度和程序。
【B】符合“C”，并
并定期开展追溯管理工作，有改进措施；
信息分析报告及其定1.定期对信息来源准确性进行追3．溯管理，对存在问题与缺陷有记期发布制度。
录，有改进措施。
【创评方法】
査阅支撑材料并复核2.根据工作需要定期发布信息分1．析报告。
材料质量；
【A】符合“B”，并
2．访谈职能、临床、公能够将分析、检查结果应用于乡卫、后勤4类科室员工各了解信息分析报告镇卫生院管理的改进与完善，并1人，取得良好效果。
发布形式、时间和成效。
篇七：卫生院临床路径管理制度
卫生院临床路径工作
管理制度
一、科室成立临床路径管理实施小组。实施小组由科室主任组长，临床科室医疗、护理人员和相关科室人员任成员。
二、临床路径实施小组职责：
负责临床路径相关资料的收集、记录和整理；提出病种选择建议制订临床路径文本并及时进行修订。在实施过程中，进行效果评价与分析。
三、实施小组设立个案管理员，由临床科室具有中职以上技术职称的医师担任。
四、个案管理员职责：
负责与医务科日常联络；牵头临床路径文本的起草工作。指导每日临床路径诊疗项目的实施，指导经治医师分析、处理患者变异，加强与患者的沟通。根据临床路径实施情况，定期汇总。
五、实施小组负责对科室人员进行培训，培训内容包括：
1、临床路径基础理论、管理方法和相关制度；
2、临床路径主要内容、实施方法和评价制度。
六
、临床路径实施流程
1、经治医师完成患者的检诊，会同科室个案管理员对住院患者进行临床路径的准入评估；
2、符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗，根据医师版临床路径表开具诊疗项目，向患者介绍住院期间
为其提供诊疗服务的计划，并将评估结果和实施方案通知相关护理组；
3、相关护理组在为患者作入院介绍时，向其详细介绍其住院期间的诊疗服务计划（含术前注意事项）以及需要给予配合的内容；
4、经治医师会同个案管理员根据当天诊疗项目完成情况及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录；
5、医师版临床路径表中的诊疗项目完成后，执行（负责）人应当在相应的签名栏签名。
七、进入临床路径的患者应当满足以下条件：诊断明确，没有严重的合并症，能够按临床路径设计流程和预计时间完成诊疗项目。
进入临床路径的患者出现以下情况之一时，应当退出临床路径：
1、在实施临床路径的过程中，患者出现了严重的并发症，需要改变原治疗方案的；
2、在实施临床路径的过程中，患者要求出院、转院或改变治疗方式而需退出临床路径的；
3、发现患者因诊断有误而进入临床路径的；
4、其他严重影响临床路径实施的情况。
八、临床路径的变异是指患者在接受诊疗服务的过程中，出现偏离临床路径程序或在根据临床路径接受诊疗过程中出现偏差的现象。变异的处理步骤：
1、记录。医务人员应及时将变异情况记录在医师版临床路径表中，记录应当真实、准确、简明。
2、分析。经治医师应当与个案管理员交换意见，共同分析变异原因并制订处理措施。
3、报告。经治医师应当及时向实施小组报告变异原因和处理措施，并与科室相关人员交换意见，并提出解决或修正变异的方法。
4、讨论。对于较普遍的变异，可以组织科内讨论，找出变异的原因，提出处理意见；也可以通过讨论、查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法。对于临床路径中出现的复杂而特殊的变异，应当组织相关的专家进行重点讨论。
九、临床路径评价与改进
实施小组每月常规统计病种评价相关指标的数据，并上报指导评价小组。指导评价小组每季度对临床路径实施的过程和效果进行评价、分析并提出质量改进建议。临床路径实施小组根据质量改进建议制订质量改进方案，并及时上报指导评价小组。
十、各科室应当开展临床路径实施的过程和效果评价。
十一、临床路径实施的过程评价内容包括：相关制度的制订、临床路径文本的制订、临床路径实施的记录、临床路径表的填写、患者退出临床路径的记录等。
十二、非手术患者的临床路径实施效果评价应当包括以下内容：病情严重程度、主要药物选择、并发症发生情况、住院天数、住院费用、药品费用、医疗耗材费用、患者转归情况、健康教育知晓情况、患者满意度等。
篇八：卫生院临床路径管理制度
卫生院基本药物使用管理制度
卫生院基本药物使用管理制度
黑龙江省医疗卫生机构配备使用基本药物管理办法
第一条为规范医疗机构配备使用基本药物，保障人民群众基本用药安全，根据《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》和卫生部等九部委制定的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，依据有关医疗药品管理法律、法规、规章，制定本办法。
第二条本办法所称基层医疗卫生机构是指政府举办的乡镇卫生院和社区卫生服务中心(站)；其他各类医疗机构是指县及县以上人民政府、国有企业(含国有控股企业)、事业单位等所属的非营利性医疗机构，包括城镇职工基本医疗保险、新型农村合作医疗的定点医疗机构。
第三条省卫生厅负责全省医疗机构基本药物使用管理规定，并负责具体实施和监督评估工作。县级以上地方卫生行政部门负责辖区内医疗机构基本药物使用的监督管理和评估工作。
第四条全省各级各类医疗卫生机构应严格按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》有关规定。根据诊疗范围、临床路径及国家有关基层医疗机构药品使用管理规定，合理使用基本药物，严格规范医师处方和药师调剂行为。
第五条从2015年开始我省逐步推行基本药物制度，至2011年，全省所有政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物制度，并实行零差率销售。基层医疗机构应根据核定的诊疗科目和服务功能，在基本药物目录内配备药品，合理使用基本药物。村卫生所(室)也应逐步实现在国家基本药物目录内配备使用药品。
第六条政府举办的县级以上医院、国有企业事业单位所属医院应将基本药物作为首选药物，基本药物使用情况应考虑品种使用率和销售额等因素，其品种使用和销售额应达到一定比例。在公立医院改革试点期间，暂由省卫生厅结合我省实际和公立医院改革试点的进展，确定省内不同级别、不同类别政府办县级以上医院、国有企事业单位所属医院的基本药物使用比例。各级医疗卫生机构具体使用比例另行
规定。
第七条医疗机构应公示基本药物价格，接受社会监督。政府举办的基层医疗卫生机构按购进价格实行药品零差率销售。政府举办的县级以上医院、国有企事业单位所属医院暂按国家有关药品加成政策确定具体基本药物零售价格。
第八条医疗机构中的基本药物保管、购进、不良反应的监督管理应当遵守国家药品管理法律、法规、规章。
第九条医疗机构使用属于国家基本药物目录中麻-醉-药品、精神药品、计划生育药具、免疫规划疫苗以及免费治疗的传染病用基本药物等按国家有关法规、规定执行。
第十条医疗机构应根据国家和省卫生厅有关规定，制定和完善本单位基本药物使用管理的规章制度，通过有效的激励与约束措施，对医院日常用药行为进行监督管理。加强基本药物使用管理，建立基本药物处方点评制度，合理设定处方和调剂指标，对基本药物处方和处方及调剂指标执行情况进行追踪检查、统计分析。定期公示不合格、不合理处方与药品调剂以及超常预警，干预不合理用药行为。
第十一条医疗机构应建立健全药事行政管理机构，完善医师处方、药师调剂监督检查和药师审核处方制度，加强医师基本药物合理使用的培训，鼓励医师优先合理使用基本药物，发挥临床药师在参与临床药物治疗和规范临床用药行为的作用，为安全、有效、经济的合理用药提供保障。
第十二条医师和药师基本药物处方的开具与调剂应遵循《处方管理办法》的规定，使用情况要纳入医师和药师定期考核的内容，其考核结果与绩效考核、职称晋升、年终考核、职务聘任挂钩。对未按规定要求使用基本药物的医师，责令其限期改正；情节严重的，医疗机构按有关规定予以处理。
第十三条医师和药师应当根据患者的病情，合理开具和调剂所需的药品，对药品的有关情况有告知的`义务。患者或其家属有权知悉处方所列药品的相关信息，有优先选择治疗效果相同或相近的基本药物权利。
第十四条各地卫生行政部门应将医疗机构基本药物采购配送、药品加成、配备使用等情况纳入本单位年度工作目标考核内容。要加强对医疗机构基本药物使用的检查指导，定期通报考核结果。对未达到基本药物使用要求的医疗机构，责令其限期改正。医疗机构使用基本药物情况纳入医疗机构登记、等级评审内容。
第十五条各地应充分利用现有资源，建立完善基本药物使用监测信息系统，对基本药物制度实施情况进行评估，听取社会各界意见，建立信息公开制度，发布监测评估相关信息，将政府—60—考核与社会监督相结合，促进基本药物制度不断完善。
第十六条各地卫生行政部门和医疗机构应加强全民合理用药舆-论宣传与教育引导工作，提高公众合理用药意识，普及公众合理用药常识，改变不良用药行为，提高城乡居民对基本药物的认知度和信赖度，形成有利于基本药物制度实施的良好社会氛围。本办法由省卫生厅负责解释。
大津口中心卫生院基本药物制度实施方案
（一）目前大津口中心卫生院基本药物配备使用情况
大津口中心卫生院现共有基本药物293个品种。且严格按照配备比例配备使用基本药物；其中国家基本药物目录品种222种、省增补目录品种71种，非基本药物已按相关文件要求于2011年7月31日停止配备使用。根据市卫生局要求，大津口中心卫生院开始对《基本药物临床使用指南》和《基本药物处方集》进行了学习培训和宣传工作，基本能做到安全合理的使用基本药。为进一步加深职工认识大津口中心卫生院专门印制了基本药物目录手册，制作了国家基本药物目录及价目表在医院大厅显眼位置悬挂，加强院内宣传。大津口中心卫生院在12月27日至30日组织全院职工进行国家基本药物相关知识培训和现场考核，全员达标。按照绩效考核要求，景区把实施基本药物制度以来的各级文件装订成册，将工作方案及制度、工作进展情况（包括培训考核资料）进行整合，建立了完善的工作台账。
（二）基本药物网上采购、供应、配送情况
自6月1日起，全部按规定执行基本药物网上采购；截止至11月
份大津口中心卫生院共采购基本药物品种195个，选择了5家药品配送企业，截止至11月份网上基本药物采购金额共计26.7万元，其中国家基本药物19.45万元，占74%；省增补6.84万元，占26%。目前我区基本药物采购正按照全省“五个统一”（统一组织机构，统一招标平台，统一规范操作，统一采购，统一配送）的要求正有序推进。中标药品供应和配送基本能及时到达，三天配送到货率90%；但还存在一些问题。一是个别药品配送企业在配送药品时，发票未及时提供，影响了对基本药物的及时支付；二是个别药品缺货、断货（例如：知柏地黄丸200丸、缬沙坦分散片80mg、藿香正气水等）。
（三）基本药物零差率销售、资金使用、货款结算、药物报销情况
1月1日全部实行药品零差率销售，绝无加价销售现象。对基本药物货款，景区严格按照（鲁卫规财发<2011>1号）等文件规定及时进行结算和支付，绝无挪用和违规使用药款的现象，现运行正常。根据上级的文件精神，景区的基本药物已全部纳入新农合报销目录，且报销比例高于非基本药物目录10%。景区财政已向大津口中心卫生院拨付了3个季度的补偿资金，共计54万元，基本能解决基本药物零差价销售的缺损。
【卫生院基本药物使用管理制度】
篇九：卫生院临床路径管理制度
精选文库
宣化镇卫生院
临床路径管理工作制度及实施工作方案
临床路径管理工作是公立医院改革试点工作的重要内容，是兼顾医疗质量管理和效率管理、促进公立医院改革的具体探索，是医疗管理向专业化、精细化发展的主要抓手，是持续改进医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系、适应人民群众就医需求的有力举措。按照登封市卫生局相关文件精神，保障我院临床路径管理工作顺利实施，结合我院医疗现状，制定本工作制度及实施工作方案，以便进一步规范临床诊疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务，促进社会和谐。
一、组织管理
由医务处牵头，成立院临床路径管理委员会、临床路径指导评价小组，临床路径管理委员会由院长任主任，业务副院长任副主任，各职能部门主任为委员；临床路径指导评价小组由业务副院长任组长，医务处处长、护理部主任担任副组长，各相关临床科室负责人担任组员，具体名单根据临床路径的开展情况，每两年进行一次调整。
本期临床路径管理委员会名单如下：
主任：梁建静
委员：钟进杰
张西怀
王慧敏
职责：制订本医疗机构临床路径开发与实施的规划和相关制度；协调临床路径开发与实施过程中遇到的问题；确定实施临床路径的病种；组织临床路径相关的培训工作；审核临床路径的评价结果与改进措施。
本期临床路径指导评价小组名单如下：
主任：梁建静
委员：钟进杰
张西怀
王慧敏
职责：对临床路径的开发、实施进行技术指导；制订临床路径的评价指标和评价程序；对临床路径的实施过程和效果进行评价和分析；根据评价分析结果提出临床路径管理的改进措施。办公室设在医务处，负责组织日常管理及各病种开展情况的检查、临床路径病历质量的检查及组织接待各上级部门的临床路径管理专项工作检查，并将检查的结果反馈给相关科室，督促临床科室不断改进，提高质量，逐渐完善。
二、加强管理、健全各项制度
①为有效推进临床路径管理工作，建立领导小组专题会议制度、专家组督查制度、分析报告制度和定期评估制度。
每两月临床路径管理工作领导小组召开一次专题工作会议，听取临床路径管理工作进展情况，由专家组和专业实施小组人员进行汇报，并介绍临床路径管理工作实施过程中发现的问题，提出解决问题的意见和建议，督促科室进行整改。
专家组根据卫生局要求，对实施临床路径管理的病种实时监控，随时督导检查，结合病历检查及患者住院期间医疗处置及治疗的环节掌控，对各流程及操作、治疗进行监督，发现问题及时反馈给临床路径实施小组，并每两月汇总10份左右实施临床路径管理的病历，进行分析讨论，整理出分析报告，在临床路径管理工作领导小组专题会议上汇报。欢迎下载
精选文库
②建立培训制度。做好申报、统计等相关工作。
临床路径质量监督工作办公室负责组织全院医师培训，对开展临床路径管理工作的重要意义、工作流程进行全员培训。
各开展临床路径管理的科室，按照规定需组织科内培训，对临床路径病种相关要求按照卫生部颁发的临床路径实施表单进行详细讲解，明确规定，科室内可结合实际情况制定工作计划，将指标任务分解到个人，落实到实处。
根据科室对领导小组提出的申请，经讨论后批准可开展的临床路径病种，科室需每月常规统计病种评价相关指标的数据，交临床路径质量监督工作办公室。
临床路径质量监督工作办公室每月对我院实施临床路径管理的病种进行汇总、统计分析，评估临床路径病种实施的效果及医疗指标情况并进行申报。
三、精心组织，稳步有效推进
第一阶段（启动阶段）。
主要任务包括：
（1）制订工作制度和实施方案，临床路径质量监督工作办公室提出草案，经院临床路径管理工作领导小组召开专题会议讨论后形成制度，进行全员动员，组织全员培训。
（2）设置期望目标：
各临床科室采用临床路径管理相应病种后，力争达到以下目标：
①平均住院日下降；
②平均医疗费用下降达到合理状态；
③病床周转率增加；
④全科医疗总费用增加；
⑤提高医疗质量；
⑥医疗纠纷发生率降低。
⑦病人满意度提高。
（3）做好实施准备工作：
制作实施临床路径所需的各类文本、调试信息系统，通过讨论、广泛征求科室意见等方式逐步完善本院开展临床路径管理工作的相关制度，对实施临床路径的科室和相关部门人员进行综合培训，根据情况进行本院的基线调查等。
以上工作在2011年6月底前完成。
第二阶段（确认阶段）。
主要任务包括：
确定本院拟开展临床路径管理的专业和病种。根据卫生部印发的各病种临床路径样本，结合实际情况制定本院的临床路径及相关文本，医院各专业专家组修订本院的临床路径等。
此项工作在2011年7月底前完成。
第三阶段（实施阶段）。
主要任务包括：
科室组织实施卫生部规定病种的临床路径，医务人员作好临床路径实施的各项记录，实施小组对临床路径变异情况进行预测，对患者退出临床路径进行记录和分析。
此项工作在2011年8月底前完成。
第四阶段（评估阶段）。
主要任务包括：欢迎下载
精选文库
每月一次使用卫生部《单病种相关非特异性指标评估》进行自我评估，并使用卫生部《患者满意度调查表》进行满意度调查。
2011年7月底前，对开展临床路径管理准备工作情况进行评估。
2011年10月底前，对临床路径管理情况进行评估。
四、明确责任，确保工作落实
（一）工作任务
开展的临床路径专业和病种，由临床路径质量监督工作办公室从卫生部印发的临床路径专业及病种中选择，并准备各临床专业及病种的路径文本。
.
.
.
欢迎下载
宣化镇卫生院
2011年1月1日
篇十：卫生院临床路径管理制度
临床路径管理工作制度
一、成立卫生院卫生临床路径管理小组、临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组，临床科室设有临床路径个案管理员。工作开展是在医院管理小组指导下，由科室临床路径实施小组具体实施，院长任管理小组主任，科室主任为实施小组组长，个案管理员负责信息管理。
二、临床路径管理小组定期组织召开由院领导主持，医疗、护理、质控等主管部门参加的联席会议和协调会议；定期组织相关专家及小组，对本院临床路径实施效果的评估与分析，并将结果及时反馈给临床路径实施科室。
三、我院临床路径管理小组下设的临床路径管理办公室全面负责全院的临床路径管理的日常工作，组织对相关临床与医技人员进行教育培训，对院内各部门统一协调、督导并定期检查各科室临床路径执行情况。
四、科室临床路径实施小组应定期召开临床路径总结评估会议，根据本科室临床路径执行情况及时进行相应调整和改进，对试点疾病的质量、费用及成本进行分析评估，总结影响试点疾病质量监控的问题，对管理小组的反馈意见及时落实，采取措施，持续改进。
五、临床路径管理表单的制定应根据卫健委颁发的临床路径管理病种和文本，严格按照卫健委临床路径管理要求，结合本院实际情况进行本土化设计文本和流程，对于符合准入标准的，按照临床路径确定的诊疗流程实施诊疗。
六、尊重患者知情同意权，在患者入组前向其详细介绍临床路径的目的、意义、以及相应的诊疗项目等，并将患者评估结果和实施方案通知相关护理组。
七、经治医师应根据当天诊疗项目完成情况以及病情的变化，对当日的变异情况进行分析、处理，并做好记录。
八、诊治过程中出现变异的，当及时将变异情况记录在临床路径管理
系统，并对变异情况定期进行分析总结。对于较普通的变异，可通过科内讨论或查阅相关文献资料探索解决或修正变异的方法，找出变异的原因，提出处理意见，讨论情况应写入病程记录，同时适当调整医嘱，继续路径；对于较复杂而特殊的变异，应上报临床路径指导小组组织相关专家进行讨论，必要时退出路径。
九、对于因各种情况必须退出临床路径管理的患者，应进行告知,根据患者情况，按相关诊疗常规实施后续治疗，患者退出情况应有记录并定期分析总结。
十、实施临床路径管理的科室，要建立相应的临床路径管理台账,将临床路径相关资料进行统一管理，记录资料应当真实、可靠。
十一、临床路径管理患者出院时应填写《卫生院住院患者临床路径管理满意度调查表》，留档备查。
十二、临床路径管理工作应与时俱进，根据实施情况及时调整病种、优化路径，并通过临床路径规范临床路径管理，提高工作效率。
十三、通过奖罚促进临床路径有效开展。开展临床路径管理工作的临床专业科室，应严格按照要求开展临床路径管理工作，科室的临床路径实施质量纳入每月医疗质量考核评分，与绩效挂钩。对临床路径管理实施过程中，不按照要求开展相关工作的个人和科室，将进行院内公示或通报批评。
推荐访问:卫生院临床路径管理制度 卫生院 路径 管理制度