篇一：学生健康承诺书表格
学员健康登记表和健康承诺书
姓
名
参训班次名称
工作单位及职务
本人及共同居住人报到前14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区
本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型
有
无
冠状病毒肺炎患者史
本人有无接种新冠
疫苗
有
无
有
无
联系电话
有无核酸检测合格报告
有
无
目前健康状况（有则打“√”，可多选）：
发热（）
咳嗽（）
咽痛（）
胸闷（）
腹泻（）
头疼（）
呼吸困难（）
恶心呕吐（）
无上述异常症状（）
其他需要
说明情况
本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。并承诺今后上述事项如有变化，将按照规定及时申报。
本人承诺遵守培训封闭管理要求，培训期间不外出、不会客。
填报（承诺）人签名：
填报日期：
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篇二：学生健康承诺书表格
**小学学生健康登记表及承诺书日期上午体温度数是否正常下午体温度数是否正常
承诺书我承诺，本人所提供体温数据真实有效，若谎报、瞒报，愿承担相应责任。学生签字：家长签字：年月日