篇一：科室医院感染管理质量自查记录
科室医院感染管理工作自查整改记录
科室：
检查日期：
检查人员：
项目
组织管理：1。感染管理规章制度落实；2。医院感
染监控小组履行职责。3。科室感染管理自查。4。人员参加培训。
环境管理：1。布局合理，洁污明确标清。2。严格执行无菌技术操作。3。仪器设备清洁、消毒。4。湿式清扫、环境整洁。5。定期开窗，空气清新。6。紫外线灯管每周擦拭一次。
标准预防：1。严格执行消毒隔离制度。2。感染与非感染分室，特殊感染采取隔离，诊疗先非感染后感染。3拟诊传染病据传染途径隔离。4。一次性医疗用品一人一用一灭菌。5。目标性监测记录情况。
感染病例及目标性监测：1。发现感染病例，24小
时内报告、登记。2。感染暴发立即报告并采取防控措施，做好登记。3。导尿管相关泌尿系感染及手术部位感染监测资料登记齐全。
卫生学监测：1。含氯消毒剂等监测每日1次。2.紫外线灯管使用记录。
医疗废物管理：1。按规定分类、密封保存、运送。
2。包装物与容器符合规定要求。3。交接登记内容完整、资料齐全。
手卫生管理：1。落实手卫生管理制度。2。手卫生设施齐全。3。自查登记记录齐全。
存在问题
整改措施
整改时间及结果
篇二：科室医院感染管理质量自查记录
XX月份XX科室感染控制质量自查表（医技科室）
检查时间
检查人
追踪检查时间
检查人
科室主任签名
序号
123项目
组织管理
制度健全
质量自查
感控知识
培训
内容及要求
1.感控小组人员名单；2.职责明确并落实；
3.每月召开小组会，记录规范。
1.科室感控制度、流程、规范健全，符合科室工作要求；
2.科室有感控奖惩措施并执行；3.工作人员掌握相关内容。
1.掌握质量标准；2.每月自查，有分析及整改，体现持续改进；
3.每月5号前上报《感控手册》；4.职能部门检查资料保存完整。
1.每月进行感控培训；2.参加人员≧80%；
3.记录完整；4.工作人员掌握相关内容；
5.定期考核保洁人员清洁与消毒、手卫生、个人防护等知识和技能。
1.手卫生设施齐全（水池、水龙头、洗手图、洗手液、干手纸）；
5手卫生
快速手消剂注明打开日期，在有效期内使用；水池下干净、无杂物；
2.手卫生正确率≧95%；3.手卫生依从性≧95%；
4.职能部门督导记录保存完整。
1.医疗废物分类正确，无混放现象，加盖存放，不外溢；
6医疗废物
管理
2.利器盒一次使用，装3/4满；
3.隔离的（疑似）传染病或隔离的非传染病患者产生的医疗废物应使用双层黄色垃圾袋包装，并及时密封；标识清楚；
4.拖把标识清楚，悬挂不混用；5.处置室：定期消毒，放置规范。
7消毒液管理
1.正确使用；在有效期内使用；2.注明开瓶时间；
3.配制符合要求；4.按监测浓度符合要求。
分值
551检查情况
扣追踪检查
分
分
扣
XX月份XX科室感染控制质量自查表（医技科室）
序号
8项目
防护操作
内容及要求
1.正确穿戴工作衣、帽、鞋、口罩；必要时穿防护衣，戴护目镜、防护面罩等；
2.明确职业暴露处理及上报流程。
分值
10检查情况
扣分
追踪检查
扣分
910111.遵守无菌操作技术规范；2.物品存放分区、整齐，物品、卫材无过期；
3.无菌物品专柜保存，药品、液体注明打开时间在有效期内；
无菌操作
4.无菌物品（棉签、棉球、纱布等）打开后有效期不超过24小时。
5.药液开启后注明打开时间，配置后2小时及不能再用；
6.无菌物品一人一用一消毒；
一次性卫生材料一人一用一处置；
1.感染与非感染病人分开；2.特殊感染，应做好消毒隔离；
隔离预防
3.多重耐药菌防控措施规范
1.空气：开窗换气每日2次，每次30min;定期进行空气消毒机或紫外线消毒，有消毒运行监测记录；卫生间整洁无异味；排风口定期清洁。
2.墙面：定期清洁；地面：无明显污染时采用湿式清洁2次/日；
3.其他物体表面：包括病历夹、门把手、水龙头、门窗、洗手池等每天擦洗清水擦洗1-2次。
环境管理
4.有血液、体液或排泄物污染时，先用吸湿材料去除可见污物，再用2000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒；抹布分区使用，用后清洗消毒晾干；
5.病理科：布局合理，分区清晰，符合生物安全要求；有严格消毒及核查制度；
6.取材室、切片室有害气体在规定范围（看检查报告）产生废弃有害液体统一回收，有制度、流程、有资质机构；有完善的易燃品、剧毒化学品登记管理制度、接触人员定期查体（看3年体检报告）。
仪器管理
1.专人管理，按要求清洁、消毒、维护，记录完整；2.标识清晰。
冰箱管理
总
分
1.冰箱清洁无异味。每日温度检查并记录；
2.冰箱药品、标本分类放置，无过期及污染。
1213105100
篇三：科室医院感染管理质量自查记录
12月份科室医院感染管理质量自查记录
参检人员：
年
月
日
完成
检查项目
内
容
情况
是
否
组织
管理
1、健全院感文档。
2、科室医院感染管理小组每季度会议记录、每月自查记录。
3、院感小组每季院感知识培训有记录及考核。
4、严格执行手卫生规范，按照手卫生规范正确洗手。
科室对医务人员手卫生依从性有自查督导、改
进措施。
5、洗手设施完好齐全，手消毒剂、干手物品合格。
6、应将感染与非感染病人分开安置对于疑似有传染性的特殊感染或重症感染，应隔离于单独房间
病人
管理
7、对于MRSA、泛耐药鲍曼不动杆菌等感染或携带者，尽量隔离单间有醒目的标识。如房间不足可以将同类耐药菌感染或携带者集中安置。对于重症感染、多重耐药菌感染或携带者和其他特殊感染病人，固定人员
8、每病床配一瓶使用速干手消剂、听诊器等物品
9、如无禁忌证，应将床头抬高30°；重视病人的口腔护理
10、减少不必要的访客探视，人员进入需穿戴清洁隔离衣、一次性口罩、鞋套，进出洗手，患有感染性疾病者不得进入
11、呼吸机的外壳，按钮用500mg/L含氯消毒剂擦拭，面板用75%酒精擦拭，1次/日；金属接头、湿化罐、呼吸机螺纹管、雾化器消毒处理
12、监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等与病人频繁接触的物体表面，如仪器的按钮、操作台，应每天仔细用75％酒精消毒
物品管理
13、对于感染或携带MRSA或泛耐药鲍曼不动杆菌的病人，医疗器械、设备应该专用，或一用一消毒
手卫生
访客管理
14、便盆及尿壶应专人专用，每天消毒，对腹泻病人应一用一消毒，方法：
1000mg/L含氯消毒剂浸泡30min15、勤换床单、被服，如有血迹、体液或排泄物等污染，应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。
16、空气：开窗换气每日2～3次，每次20～30min；紫外线进行空气消毒每日2次，每次1小时，应有照射时间、累计时间、操作人等记录。每周用75%酒精棉球擦拭灯管一次，应有擦拭日期、操作人等记录；紫外线灯管强度每半年监测一次。
环境管理
17、墙面和门窗：应保持无尘和清洁，不允许出现霉斑。通常用清水擦洗即可，但有血迹或体液污染时，应立即用1000mg/L含氯消毒剂擦拭消毒。
18、地面：每天可用清水或清洁剂湿式拖擦。有多重耐药菌流行或有医院感染暴发时，必须采用消毒剂消毒地面，每日至少一次（500mg/L含氯消毒剂）。地面被呕吐物、分泌物或粪便所污染，可用1000mg/L含氯消毒剂擦拭。不同房间使用的清洁工具，应分开放置，每天至少消毒1次。
19、留置深静脉导管：置管时遵守最大限度的无菌操作要求，建议2％洗必泰消毒穿刺点皮肤。每2d更换穿刺点无菌纱布专用贴膜，每天评估能否拔除导管。
医疗操作流程管理
20、留置导尿：避免不必要的留置导尿，不轻易打开导尿管与集尿袋的接口；保持尿道口清洁，大便失禁的病人需清洁加消毒；每天评估能否拔除导尿管
21、气管插管/机械通气：严格掌握气管插管或切开适应证；优先考虑无创通气；吸痰时应严格执行无菌操作；呼吸机螺纹管每周更换2次，有明显分泌物污染时应及时更换；湿化器添加水须使用无菌水，每日更换；螺纹管冷凝水应及时清除，不可倾倒地面，不可流向病人气道；每日评估
22、治疗车物品摆放有序，上层为清洁区下层为污染区
23、体温计清洁消毒到位；使用中消毒液浓度符合规定标准
24、病人出院应对床单位进行终末消毒处理；
25、每月对空气、物表、手进行微生物监测对不合格分析整改
院感监测
26、配合开展目标性监测并对监测中提出的问题进行分析整改
27、医务人员有医院感染暴发预警意识，按规定时限上报医院感染病例；医生掌握前5位病原菌名称
28、遵循安全注射要求，无违规操作
职业防护
29、全室防护用品配备齐全，并取用方便
医疗废物
重点项目
30、科医疗废物正确分类、收集、转运，记录规范
针对上月重点追踪项目督导落实情况
其他消毒隔离措施管理
存在问题
原因分析
整改措施
追踪评价
篇四：科室医院感染管理质量自查记录
医院感染管理科室自查整改记录
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院存有完善的安全管理体系，职责明晰，责任至人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)强化了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提升。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
强化三基、三汪的培训与考核，按照年初三基为培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举行一次全院性的三基考核，参照率为、合格率务必超过95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能严苛按照《护士条例》规定实行护理管理工作，非政府护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，保证努力做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制订护士在职培训计划，包含三基自学、业务讲座、护理验血等。按计划认真执行顺利完成。
(3)临床护理管理
践行人性化服务理念，保证将患者知情同意落到实处。对围站手术期患者实行术前看诊和术后家访，设计了规范的计划。各科室高度重视身心健康教育工作，制订了身心健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院病毒感染管理非政府
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，(2)医院病毒感染掌控管理非政府的工作职责获得了全面落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，总结近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)强化了医院病毒感染管理科学知识的培训，不断提升医护人员的医院病毒感染掌控和消毒隔绝意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存有问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识比较低，对首内科医师负责制、病例探讨制度等核心制度有时无法较好的全面落实，病例探讨除了应付的情况。患者病情评估制度不完善，对手术病人的风险评估，仅限于术前探讨或术前小结中，还没有创建起至书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物采用不合理，普通哮喘也采用抗生素;外科围站手术期防治用药不合理，抗生素应用领域档次过低，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修正的医嘱、阳性化验结果缺乏分析，验血内容分析太少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在注重专业知识而轻视质量管理科学知识的自学，质量管理科学知识缺少，质量意识不弱，这样就无法自觉地、主动地将质量建议应用领域与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的同时实现。质量管理就是一门学科，必须想要提升医疗质量，不但必须自学医学理论、医疗技术，还要自学质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应环境社会的市场需求。只有并使医务人员践行起至恰当的质量管理意识，掌控质量管理方法，就可以变小被动的质量掌控为主动的自我质量掌控。因此，培训全体医务人员质量管理科学知识，进一步增强质量意识就是提升医疗质量的基础工作之一。首先必须强化医疗有关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气展开了制度建设，编订了各种法律法规、制度及各级人员职责。必须深入细致非政府自学《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规汇编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌控有关法律法规、核心制度、人员职责，年3月份非政府一次全员医技、法规、制度、职责等有关科学知识的考核，成绩计入个人档案。强化医务人员的质量管理基本知识的自学，提升医务人员的质量意识、安全意识与严防意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科必须进一步强化质量验血和运转病历检查工作，这项工作对于提升医疗质量就是较好的措施，但是必须注重实效，无法流于形式，对搜到的问题除了当面传授以外，对屡犯的一定必须通过经济行政处罚，给与惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、强化病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步强化医院病毒感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步强化抗菌药物的采用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步强化职业道德教育，二要提升医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制订奖惩措施，确保医务人员在医院执业时必须存有不好的服务态度。态度同意一切，只有端正态度，就可以看清楚出发点。必须时时刻刻牢记我们就是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在用药工作中打听任何借口对病人实行冷漠、扯皮、蛮横等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，出现什么事情，都不要拎不良情绪与病人关系密切。必须擅于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充份地展现出给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理就是十分复杂的，他们须要被关怀，被认同，被采纳，须要介绍他的确诊、化疗信息，须要安全感并渴求早日康复，同时他们还可以存有对今后家庭、工作等社会问题的种种担忧。这些都须要医护人员较好地介绍，不予化解或满足用户。首先，医护人员在门诊时必须衣着整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者了解自己就是其分管的医生或护士，并使患者获得一个较好的印象，对医护人员产生信任感和有所充分利用美感，并使患者情绪稳定，家属令人满意安心，在外科过程中就可以主动协调，创建起至主动合作型的医患关系。患者和家属在化疗过程中，可能会紧迫地建议医护人员及时为他们表达确诊化疗信息，这也就是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通交流，征询他们的意见，并使患者及家属能够主动协调，达至预期的目的。如果无法和患者及家属经常交流病情和化疗计划，对他们须要介绍的无法满足用户，也可以导致误会甚至引发医疗纠纷。
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的冲洗流程冲洗手术器械，并著重冲洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、中止煮沸器械，例如必须使用煮沸杀菌（器械太少且不耐高温的）建议用2个泡盘，一个上装已达至杀菌的，一个上装杀菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并搞好记录，确保消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛杀菌时，必须煮沸10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜煮沸不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特定病毒感染患者采用后的内镜煮沸不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、强化重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、著重环节管理，针对可能将引发院内病毒感染的诸多因素展开摸查；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、强化职业防水
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步特别强调医务人员下班期间必须实行标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员展开有关科学知识的培训；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、强化环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、避免医疗废物泄漏；
3、加强污水余氯的监测。
在院领导的注重和关系下，为进一步提高内科（中）的医院病毒感染管理水平，依照《医院病毒感染管理办法》、有关法律，法规和检查标准，融合我科实际情况，我科展开了本科院内病毒感染工作的自查自纠：
我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。
引致我科可能将发生医院内病毒感染的原因存有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策就可以提高质量效果，减少医院内感染率，分析我科院内病毒感染原因，探讨整改措施如下：
1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。
2.非政府科内医务人员每月展开院感科学知识培训自学，并展开考核。稳固医护人员的医院病毒感染防治与掌控意识，提升医务人员手卫生依从性。
3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。
4.监控小组监督科内医师展开床位医师负责管理核对住院患者医院病毒感染病例调查表，实行前瞻性医院病毒感染监测，掌控各类病毒感染环节，采取有效措施，减少本科室医院病毒感染发病率。
5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。
6.建议本科医务人员严格执行无菌技术操作方式，全面落实消毒隔绝和标准防治各项措施。
7.新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。
8.维持病房干净，搞好病人，陪客及积极探索视人员的管理。
9.加强患者健康教育，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。
医院病毒感染就是医疗安全工作的重中之重，轻易关系着病人和医务工作者的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“洁净KMH、感控在心”，搞好院感掌控工作，为患者及医护人员的身心健康与生命，为医院的身心健康发展作出贡献。
篇五：科室医院感染管理质量自查记录
医院感染管理工作自查及整改记录医院感染自查整改记录
根据医疗机构医疗质量安全整顿活动的要求，我院对重点科室、重点部门进行了全面的检查。现就自查结果及整改意见、措施和具体整改责任落实汇报如下：
一、我院医疗质量、安全管理基本情况回顾：
(一)我院有健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。
我们制定了医疗质量及安全管理方案与考核标准，健全完善了各项医疗管理制度职责。医疗质量管理按照管理方案和考核标准的要求，定期深入科室进行监督检查，督促核心制度的落实，检查结果以质量分的形式与医院绩效考核方案挂钩，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。
(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断提高。
我们通过安全大会的形式，对全员进行质量安全教育，并与各科室有关人员签定安全责任书。加强了法律、法规及规章制度的培训和考核。举办了“医疗质量安全”等培训。安全检查检查结束后，院质量控制科召开会议，认真研究分析检查中发现的问题和纠纷隐患，找
出核心问题和整改措施，然后召开科长、护士长、业务骨干会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。
加强三基、三严的培训与考核，按照年初三基培训考核计划，各科室每季度必须考核一次，医务科、护理部每半年必须举办一次全院性的三基考核，参考率、合格率务必达95%以上。
(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。
(四)护理管理方面
(1)护理管理组织
能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。
(2)护理人力资源管理
每年制定护士在职培训计划，包括三基学习、业务讲座、护理查房等。按计划认真执行完成。
(3)临床护理管理
树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。对围手术期患者实施术前访视和术后回访，设计了规范的计划。各科室高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。
(五)、医院感染管理
(1)建立健全了医院感染管理组织
根据国家《医院感染管理办法》，我院建立和完善了医院感染控制小组。业务院长担任医院感染管理办公室主任，(2)医院感染控制管理组织的工作职责得到了落实
我院根据实际情况和任务要求，每年制定医院感染管理工作计划，做到组织落实、责任到人。每年召开医院感染管理会议，近期医院感染管理工作情况，解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。
(3)加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制和消毒隔离意识
(4)认真开展了医院感染控制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发流行现象。加强了一次性使用用品的管理。各科室严格执行“一次性使用无菌医疗用品管理办法”，一次性使用医疗、卫生用品由设备科统一购进、储存和发放，“三证”齐全。各科室按需领取，做到先用，有效期内使用。一次性使用用品用后，由专人集中回收，禁止重复使用和回流市场。
二、存在问题：
(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。
个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。患者病情评估制度不健全，对手术病人的风险评估，仅限于术前讨论或术前小结中，还没建立起书面的风险评估制度。
(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。
个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素;外科围手术期预防用药不合理，抗生素应用档次过高，时间过长。
(三)住院病历书写中还存在不少问题。
1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内容分析少，有的象记流水帐。
2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。
三、整改措施：
(一)进一步加强质量安全教育，提高医务人员的安全、质量意识。
医务人员普遍存在重视专业知识而轻视质量管理知识的学习，质量管理知识缺乏，质量意识不强，这样就不能自觉地、主动地将质量要求应用与日常医疗工作中，就很难保证质量目标的实现。质量管理是一门学科，要想提高医疗质量，不但要学习医学理论、医疗技术，还要学习质量管理的基本知识，不断更新质量管理理念，适应社会的需求。只有使医务人员树立起正确的质量管理意识，掌握质量管理方法，才能变被动的质量控制为主动的自我质量控制。因此，培训全体医务人员质量管理知识，增强质量意识是提高医疗质量的基础工作之
一。首先要加强医疗相关法律、法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建设，汇编了各种法律法规、制度及各级人员职责。要认真组织学习《医院工作人员岗位职责》、《医院常用法律法规选编》、《医疗质量与安全管理手册》，医务人员务必掌握相关法律法规、核心制度、人员职责，xx年3月份组织一次全员医技、法规、制度、职责等有关知识的考核，成绩记入个人档案。加强医务人员的质量管理基本知识的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。
(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。
1、医务科要进一步加强质量查房和运行病历检查工作，这项工作对于提高医疗质量是很好的措施，但是要注重实效，不能流于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济处罚，给予惩戒。
2、要加强三基训练与考核，要不断完善考核办法，严肃考核纪律，注重考核的实效，不能流于形式。科室负责人要重视三基训练，要经常对医务人员讲三基学习的重要性，这对提高医务人员的技术水平至关重要。
3、加强病案质量的管理。
要进一步健全相关制度及病历检查标准，以制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。
4、进一步加强医院感染的监控。
要进一步在医院感染病例监测、消毒灭菌效果监测、环境卫生监测等工作上下大功夫，严格执行各项医院感染管理制度，要将工作做细，不能应付。要进一步加大医院感染知识的培训和宣传力度，让每个医务人员都要认识到医院感染控制的重要性，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。发挥科室医院感染控制小组的职责，配合院感办积极开展工作，杜绝医院感染事件的漏报。
5、进一步加强抗菌药物的使用管理。
根据卫生部《进一步加强抗菌药物临床应用的管理》通知精神，制定我院具体实施办法及奖惩制度，注重监控围手术期预防用药情况。要进一步落实抗菌药物分级管理制度，在门诊工作站设置处方权限，保证制度的落实。提高细菌培养、药敏试验率，保证合理使用抗。
(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。
1、根据卫生部《医务人员医德规范及实施办法》的要求，对医务人员进行医德教育。让医务人员明确：“医家首在立品”，医德是医务人员从业的行为规范和自律操守。要树立全心全意为人民服务的理念，培养谦虚谨慎，不骄不傲的工作作风，立志做一个医德高尚，受人尊敬的医务人员。每位医师都要熟记《医师严格自律与诚信服务公约的内容》，要真正树立起“以人为本”、“以病人为中心”的理念，要真正做到将病人当成自己的亲人，不谋私利。
2、院办已制定奖惩措施，保证医务人员在医院执业时要有好的服务态度。态度决定一切，只有端正态度，才能认准出发点。要时时刻刻谨记我们是为了治病救人，病人的利益高于一切。决不允许在诊疗工作中找任何借口对病人采取冷漠、推诿、粗暴等不负责任的态度。无论什么时候，什么场合，不管什么情况下，发生什么事情，都不要带不良情绪与病人打交道。要善于调节自我，始终保持良好精神状态上岗，把自己阳光的一面充分地展现给患者。
(四)满足患者心理需要，密切医患关系，减少纠纷发生，营造和谐就诊环境。
患者在医院内的心理是十分复杂的，他们需要被关怀，被尊重，被接纳，需要了解他的诊断、治疗，需要安全感并渴望早日康复，同时他们还会有对今后家庭、工作等社会问题的种种忧虑。这些都需要
医护人员很好地了解，予以解决或满足。首先，医护人员在接诊时必须着装整齐、态度和蔼、精力充沛，主动向患者介绍自己是其分管的医生或护士，使患者得到一个良好的印象，对医护人员产生信任感和有所依托感，使患者情绪稳定，家属满意放心，在诊治过程中才能主动配合，建立起主动合作型的医患关系。患者和家属在治疗过程中，可能会迫切地要求医护人员及时为他们传达诊断治疗信息，这也是患者和家属的权利。所以医护人员必须及时和他们沟通，征求他们的意见，使患者及家属能主动配合，达到预期的目的。如果不能和患者及家属经常交流病情和治疗计划，对他们需要了解的不能满足，也会造成误解甚至引起医疗纠纷。
一、规范无菌物品的消毒
1、按照器械的清洗流程清洗手术器械，并注重清洗质量；
2、规范打包，包的大小、重量、形状、及外包装符合规定要求；
3、取消浸泡器械，如必须采用浸泡灭菌（器械少且不耐高温的）
要求用2个泡盘，一个装已达到灭菌的，一个装灭菌过程中的；
二、规范消毒液的使用
内镜消毒剂浓度必须每日定时监测并做好记录，保证消毒效果。
三、严格掌握物品的消毒时间
1、2%碱性戊二醛灭菌时，必须浸泡10小时。
2、需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛灭菌时，浸泡时间为：
（1）胃镜、肠镜、十二指肠镜浸泡不少于10分钟；
（2）支气管镜浸泡不少于20分钟；
（3）结核杆菌、其他分枝杆菌等特殊感染患者使用后的内镜浸泡不少于45分钟。
（4）当日不再继续使用的胃镜、肠镜、十二指肠镜、支气管镜等需要消毒的内镜采用2%碱性戊二醛消毒时，应当延长消毒时间至30分钟。
四、加强重点部门的管理
1、规范重点部门的流程，督导相关制度落实到位；
2、注重环节管理，针对可能引起院内感染的诸多因素进行摸排；
3、进一步加强耐药菌的监测，预防和控制耐药菌的蔓延。
五、加强职业防护
1、重点部门备齐防护用品，如：防渗透的围裙、衣、裤、鞋，防护眼镜，防护面罩等。
2、进一步强调医务人员上班期间必须采取标准预防措施。
六、加强职业暴露的管理
1、对医务人员进行相关知识的；
2、如发生职业暴露后按流程进行处理和上报，并根据暴露的情况采取相应的处理措施。
七、加强环境卫生及污水污物的管理
1、进一步规范医疗废物分类、收集、运送及登记，医疗废物暂存加上“五防”标识（防鼠、防蚊蝇、防蟑螂、防渗漏，防雨水冲刷）；
2、防止医疗废物外泄；
3、加强污水余氯的监测。
在院领导的重视和关系下，为进一步提高内科（中）的医院感染管理水平，依照《医院感染管理办法》、相关法律，法规和检查标准，结合我科实际情况，我科进行了本科院内感染工作的自查自纠：
我科收治患者绝大部分为老年患者，病情复杂，病种多样，患者方面因素包括年老体弱，抗生素不规范使用，病人及陪床人员聚集导致隔离困难；
此外还有医护人员及医院方面因素包括医护人员对手卫生重视不够、病房布局及消毒设施不够完善等方面。
导致我科可能出现医院内感染的原因有很多，只有针对其致病原因采取有效护理管理对策才能提高质量效果，降低医院内感染率，分析我科院内感染原因，讨论整改措施如下：
1.根据医院感染管理工作总体计划，结合实际，制定本科室相关制度，并落实到位。规范内科工作流程及管理。?
2.组织科内医务人员每月进行院感培训学习，并进行考核。巩固医护人员的医院感染预防与控制意识，提高医务人员手卫生依从性。?
3．按医院感染管理科制定的监测计划进行环境卫生学及消毒灭菌效果监测，符合有关标准要求。
4.监控小组监督科内医师进行床位医师负责填写住院患者医院感染病例调查表，实施前瞻性医院感染监测，掌握各类感染环节，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率。
5.合理使用抗菌药物、严格执行医院感染爆发及医药感染突发事件的监测、上报与控制制度。?
6.?要求本科医务人员严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施。?
7.?新进人员上岗前接受消毒隔离基本知识培训。
8.保持病房整洁，做好病人，陪客及探索视人员的管理。
9.加强患者健康，提高患者对院内感染的认识，做好健康教育工作，积极预防医院感染，通过健康教育可使患者提高自我保健意识，及时掌握医学知识，队疾病的预防和疾病的康复起着举足轻重的作用。
医院感染是医疗的重中之重，直接关系着病人和医务工的身体健康和生命安全，同医院的发展息息相关。“清洁在手、感控在心”，做好院感控制工作，为患者及医护人员的健康与生命，为医院的健康发展作出贡献。
内容仅供参考
篇六：科室医院感染管理质量自查记录
我院历来高度重视医院感染管理工作，并高度重视医院感染管理的自查工作，在区卫生和计划生育局的领导下，于xx年1月26日至xx年1月31日期间在全院范围内开展自查工作，自查工作要求：边自查、边整改，力求做到全面自查，不留死角，以医院感染管理的重点部门和重点科室为重点，全力创造良好的就医环境，维护正常的医疗秩序，为患者提供优质、安全、便捷、价廉的医疗服务。现将此次我院医院感染管理工作自查情况汇报如下：
一、自查结果：
医院感染工作的目的在于有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保证医疗安全。我院医院感染管理工作，主要措施和已做到位的工作如下：
1.成立了厦门天济医院感染管理科，全面负责全院的医院感染监控管理工作，完善了医院感染科到各科室医院感染管理负责人(医师)和环境消毒监测护士建设。
2.医院感染管理委员会切实搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善了每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
3.加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
4.严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管擦拭、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，收集好相应的痕迹资料。
5.按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作，从源头上杜绝了医源性废物流入社会。
6.抓好了法定传染病疫情报告、管理工作，由专人负责收集《中华人民共和国传染病报告卡》，并实现网络直报。
通过以上工作，全院未发生一例医院感染事件。
二、我院医院感染管理工作存在的主要问题和原因分析：
1.医院感染病例监测方面，病例报告少，对医院感染登记表填写不重视。确诊的医院感染临床没有针对性处置及记录。
原因分析：医院感染管理专职人员未经专业培训，临床医生对医院感染认识
不足。
2.传染科未独立设置，传染病人的收治由内一科负责，有发生院内感染和交叉感染的潜在隐患。
原因分析：医院规模较小，人员紧凑。
3.细菌培养标本送检率低，导致抗菌药物出现乱用、滥用。
原因分析：检验科人员过少，没有专职微生物人员；临床医生对细菌培养和药敏试验检查认识不足。
三、医院感染管理下步工作计划及整改措施：
1.医院感染科进一步搞好以下工作：制定医院感染监控计划、制度和监控措施及医院感染在职培训工作，组织落实医院感染监控措施，定期在全院范围内进行医院感染监测。完善每月一次的感控监测以及各科室感控检查的登记。
2.进一步加强对重点部门、重点科室，如：治疗室、注射室、换药室、产房、手术室、口腔科、检验科等部门、科室的感染监控、质评、漏报追查工作。
3.进一步严格按照消毒、灭菌操作规范，对各种物品进行消毒、灭菌。并认真定期开展消毒、灭菌效果监测工作，督促相关科室做好消毒液更换、紫外线灯管更换、紫外线消毒等工作的登记、记录工作，进一步收集好相应的痕迹资料。
4.进一步按照医疗废物处置规范，抓好医疗废物处置工作。
5.进一步抓好好法定传染病疫情监控、报告工作，完善责任追究制度，确保漏报率为零；严格掌握诊断标准，有效控制法定传染病报病率和误诊率。
6.进一步抓好宣传教育、培训工作，尤其是医院感染的基础知识及手卫生知识。
在2008年的医院感染控制质量管理工作中，我院将认真执行国家相关法律、法规、部门规章，不断完善预防与控制医院感染管理三级网络建设，狠抓制度落实与措施执行，有效预防及时控制医院感染的发生，达到提高医疗质量，保障患者和医务人员安全的目的。
一、健全制度完善三级网络管理
实行医院感染管理委员会、医院感染管理科和临床医院感染管理小组三级网络管理，明确职责，签署各级责任状。
医院感染管理委员会将结合我院工作实际及管理薄弱环节重新修订《医院感
染管理工作规范》，完善《医院感染质量管理考核方案》，交由医院感染管理委员会专题会会议通过。
成立医院感染质量管理考核小组，并按《医院感染质量管理考核方案》的相关要求，对全院各科的医院感染控制管理进行监督、检查和指导，实
·1·行月科室自查与医院考核反馈制度。
各临床科室医院感染质控小组则应充分发挥管理职责，发现问题及时报告，把我院医院感染的发生控制在最低水平。
二、大力开展医院感染相关知识的宣传、教育与培训
院感办制定出全年院感培训的书面计划，针对性地对全院医务人员开展医院感染管理知识教育与培训，与科教科协同组织安排并及时对培训内容给予考核和评价。
在局域网上建立院感控制宣传园地，上传医院感染管理规章制度、管理方案、工作要求、质量检查结果及反馈意见、学习培训材料、院感控制新进展新信息等等。
三、有效开展医院感染监测（1）院感染病例监测：
院感办将对住院病人中的高危易感人群进行前瞻性调查，做好院内感染预防与控制工作，有效控制医院感染病例的发生、流行或暴发，减少感染病例的漏报，每月汇总相关数据通报全院。各科室应根据本科院感病例发生情况，进行原因分析，并有持续质量改进措施及记录。
（2）围术期用药的目标性监测：
院感办对手术病人开展“围术期用药及相关情况的调查”，每月形成手术病人《围术期用药执行情况调查与分析》通报全院，并按要求向省监控中心汇报。
（3）医院环境卫生学及消毒灭菌效果的监测：
加强重点科室的医院感染管理，每月对全院各重点科室的空气、物表、手指进行监测；使用中的灭菌剂、无菌物品每月抽样监测，每季对使用中消毒剂、消毒物品抽样监测。监测结果与当月的医院感染管理质量考核结果汇同反馈。
四、加强重点科室、特殊部门NI的控制与预防
进一步规范供应室、手术室、内镜室、血透室、口腔科、检验科、产房等重点科室、重点部门的医院感染管理。
严格执行清洁、消毒灭菌制度落实各项措施（1）反复使用的医疗器具，执行洗——消的原则；（2）合理保存灭菌及消毒物品；
1、对传染病人、耐药菌株和特殊感染病人应采取适宜的隔离措施，预防疾病的传播等。
2、严格执行标准预防做好职业防护
按隔离要求配备必备的防护用品，包括手套、外科口罩（或N95口罩）、帽子、隔离衣、防水围裙，必要时配备眼罩、防护面罩等；操作人员能正确使用各种防护用品，使用后按要求丢弃和处理。
3、健全锐器刺伤处理及报告程序：
（1）锐器刺伤后立即挤出伤口部位的血，用流动水冲洗后，再用碘伏、酒精或碘酒消毒伤口。
（2）报告院感办：填写《职业暴露个案登记表》（3）院感办：给予指导意见进行防刺伤教育
按诊疗鉴定小组给予的意见给予检测及预防性治疗
五、监督抗生素的合理使用，积极开展病原学监测
认真执行2004年卫生部颁发的《抗菌药物临床应用指导原则》，推动抗菌药物的合理使用、规范用药行为，保障患者用药安全，减缓细菌耐药性的发展，降低医药费用。
1、药剂科应向临床提供本院抗菌药物供货品种信息，定期对医院抗菌药物应用情况进行调查、分析，并定期向医院管理部门和临床医师公布数据。
2、药剂科、院感办、医务科，要定期抽查、分析抗菌药物围术期预防性应用和临床各科治疗性应用，了解相关制度的执行情况，对存在问题要及时反馈给临床医师，并提出整改意见。
3、积极开展感染性疾病的病原学检测，治疗性应用“限制使用”与“特殊使用”类抗菌药物前，应先采集微生物标本进行细菌或真菌培养和药敏试验，待检验结果再调整抗菌治疗方案。
4、检验科细菌培养室对常见感染部位病原谱与耐药性监测资料，定期总结、分析，及时与院感办沟通，每季向医护人员公布数据。
5、以药事管理委员会为主体，根据本院的用药和细菌耐药情况，定期调整抗
菌药物用药目录。
六、切实做好手卫生
（1）尽量为临床提供方便的手卫生设施，包括流动水，配备液体皂和/或速干手消毒剂。新建或重建医疗服务场所必须使用非手触式水龙头。
（2）手卫生执行情况纳入每月医院感染管理质量考核。
七、加强对一次性使用医疗用品购入的管理
1、完善一次性使用无菌医疗用品的管理制度及审核程序。
2、对—次性使用无菌医疗用品的存放与用后处置进行不定期检查。
八、进一步规范医疗废物的管理
1、聘用医疗废物管理员，医疗废物暂存管理符合要求。
2、统一我院医疗废物登记及相关管理。
3、与翔进回收公司续订合同。附：医疗废物处理流程示意图
为落实贯彻卫生部“医院管理年活动方案”，执行院部统一布置，医技科通过学习，结合本科室基体情况，遵照开展“医院管理年活动方案”活动要求，明确强化医疗机构内涵建设和内部管理，提高医疗服务质量的重要性，保证人民群众身体健康和生命安全，促进医疗卫生事业健康发展，通过学习对照，实行自查自纠，解决存在问题。
医院发展中确实存在着医疗安全隐患的问题。这些问题背后的主要原因是科室各项制度没有完全得到落实，安全意识薄弱，管理监督工作松懈，忽视内涵建设，在当前医药卫生体制改革的背景下，切实加强行业管理、稳定医疗秩序、保证医疗安全尤其重要。“以病人为中心，提高医疗质量”为主题，开展对医疗诊断技术方面进行查找整理、采取有针对性的措施消除不利病人各种隐患。建立长效管理机制。彻底落实核心制度，规范各种检查操作程序。认真仔细完成检查书写报告，为临床提供病人检查有效诊断意见。
建立有秩序工作流程，b超，彩超在病人多的情况下，检查流程纷乱，有的病人等候时间过久，家属有意见，发生争吵，在这方面必须设立检查登记窗口，按排号顺序进行检查，[急诊除外]。以防止争先恐后诱发矛盾。b超检查病人数明显增加，目前两台不适应形势发展的需要，必须增加台数，配套电脑打印报告，规范检查单的报告形式，检查报告结果要检查医师签名审查后发出。b超医技工
作人员欠缺，应该抓紧解决。解决值班规定，岗位落实到人，实行24小时在岗值班制。
内窥镜室，上班时间多数人迟到，麻醉医师没有按时到位，病人常常在等候时间过长。检查按先来先查的原则进行，胃镜室护士对胃镜检查的设备要进行严格消毒，对配制消毒液注意浓度，有效时间，防止院内感染发生，医疗诊断质量方面，做到检查要细心，工作要认认，态度要合心，一切按操作规范进行，防止出现差错。肠镜上午及下午进行检查，做好检查前清洁洗肠等工作。所有一切都要为病人着想，解决看病难看病贵的问题，做到真心为病人服务崇高思想。
新设备16排螺旋ct已经开展半年多了，自开展以来，基本完善配合临床检查的需要，但仍未发挥16排螺旋ct全效检查功能，逐步把检查范围向广深方面发展，开拓新项目。虽然目前取得大量绩效，但仍然存在着很多问题。
制度落实不到位，操作程序不够规范，尤其在腹部检查方面，没有按规范性对病人检查前做好检查要求，影响图像质量，造成诊断质量模糊。
诊断质量控制把关不严格，出现误诊错诊现象存在，在方面要加大力度把好质量关，实行三级阅片审核制度，在质控多下功夫。
规定取片时间及报告结果时间，急诊半小时内取片，一小时内取结果，非急诊检查，头颅上午检查，下午4点取结果，胸部，腹部检查次日10点取结果，腹部检查病人都要平扫加增强，一次性交费，减少病人来回交费麻烦。
加速对新项目开展业务知识学习，以血管成像各部位检查作为今后工作主要攻关课题，图像三维重建处理，更重要是加快ct诊断技术发展，通过短期培训，参与网上交流学习讨论，逐步提高专业技术诊断水平。
疑难病例讨论不规范。没有建立完善制度，医师发表意见没有记录及相当资料存档，病例跟踪反馈，缺乏认真总结。在这方面，必须着手完善建立长效机制，制定有效措施方案，集中阅片，病例讨论分析，报告审查核对，病例跟踪记录档案，不断总结，努力学习新技术，开创新项目，充分发挥16排螺旋ct功能作用，把好质量关，加快血管成像，仿内窥镜，三维重建等技术知识学习，提高ct影像专业诊断技术水平。
劳动纪律自觉性太差，上班迟到，对院部规章规定落实不到位，值班不在岗，有时导致病人家属有意见。目前b超，彩超，ct已经实行24小时在岗值班制度.
解决了急诊病人随到随查。
通过学习贯彻落实医院管理年活动方案，进一步认领会到，医务人员所有一切都要为病人着想理念，解决看病难看病贵的问题，做到真心实意为病人服务的崇高思想。为广大病者提供优质服务，为加快医院总体规划发展美好前景，共同努力。
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