篇一：医保工作现状及建议
关于医保的调研报告
关于医保的调研报告1目前，“看病难、看病贵”，参加医疗保险已成为社区居民的头等大事和热门话题。实施城镇居民基本医疗保险，是完善社会保障体系，缓解居民看病难看病贵的重要举措，是改善人民群众基本生活，构建和谐社会的重要内容，也是惠及千家万户的民心工程，为了进一步推动我县城镇医疗保险工作顺利启动和覆盖，我们社区工作人员，深入到社区居民当中，宣传医疗保险政策和参加医疗保险后带来的实惠，消除他们思想上的顾虑，就此问题我们对本社区的城镇居民医疗保险工作进行了专题调研，有关情况如下：
一、基本情况
__社区总人口2767人，其中城镇人口1217人，截止到12月31日，全社区城镇居民参加医疗保险346人，其中低保人员274人，60岁以上人员76人，（低保户39人，低收入10人，正常缴费的27人），残疾人员8人，未成年参保人员56人，一般居民72人。共收城镇居民医疗保险金8674元，低保户占全社区参保率的80%，低保户以外50岁以下540人，参保35人，参保人是总人数6%。
二、存在的问题
医疗保险覆盖面还不大，参保率不高的原因是多方面的，一是居民普遍反映医疗保险收费太高，因为__社区居民下岗失业人员较多，有固定收入的人员很少，贫困家庭多，对我县的城镇医疗保险每人每年150元的缴费标准承受不了；二是认为参加城镇居民医疗保险实惠不大，非住院治疗不予报销，一些慢性病患者需长期服药治疗，因经济条件和其他原因，一般不住院，但现在的医保制度只有住院的病人才能报销一部分费用，这也是影响参保率不高的原因；三是居民自我保健和互助共济意识弱，认为缴费不累计，不顺延，怕交了费不享受吃亏，认识不
到社会保险具有保障性和共济性的双重作用；四是定点医疗单位的个别医务人员从个人利益出发，对参加医疗保险患者，就多开药，开贵药，造成参保者觉得不但享受不到医疗保险补助，反而还多花了许多冤枉钱，得不偿失。
三、建议
（一）要从人民群众的切身利益出发，完善医疗保险制度，最大限度地扩大医疗保险覆盖范围，加快我县城镇医疗保险步伐，积极实施贫困群体的医疗救助，完善我县城乡大病医疗救助制度，提高救助水平。
（二）希望政府加大投入，充分发挥政府职能作用，做好城镇居民基本医疗保险这一民心工程，降低缴费标准，使绝大多数居民都能加入到医疗保险当中，进一步建好服务平台，健全服务网络，为居民基本医疗保险工作提供必要的保障。
（三）建立医疗保险个人账户，当年结余款转下年，同时希望在门诊看病也要予以部分报销，这样才真正体现出党和政府对居民的关怀。
（四）进一步完善城镇居民医疗保险保障体系，逐步提高医疗保障水平，加强城镇居民医疗保险政策的宣传，把城镇居民基本医疗保险的意义讲透，政策讲清，程序讲明，把更多的人群逐步纳入到基本医疗保险范围，进一步扩大医疗保险覆盖面，真正解决好人民群众“看病难、看病贵”的大问题。
关于医保的调研报告2新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险
解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。
《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%—3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病（如心脑血管病、糖尿病）患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的.流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。
针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市场作用被严重忽视；第二，政府对医疗保障和公共卫生的财政投入所需资金的相关信息严重缺失，无法对医疗保障体系构建中的成本和效率作出科学评估和预测；第三，方案大部分的内容还只是原则性的阐述，操作性的细节依然缺乏，特别是基本医疗保障和非基本医疗保障各自的责任范围、保障程度、经营管理模式等没有具体的界定，不利于未来医疗保险市场的多方参与和公平竞争。
在国外，商业医疗保险已有100多年的历史，美国80%以上的人口享有商业医疗保险，德国有8500万人享有此项保险，而在我国商业医疗保险则刚刚起步。相对于社会医疗保险而言，商业医疗保险在我国发展得很不充分。我国现阶段的商业医疗保险还存在一些突出的问题，阻碍商业医疗保险的健康发展，主要表现为：一是商业健康保险公司险种开发乏力，医疗保险品种少，保障方式单一，不能满足多层次社会需求，特别是在我国目前医疗市场因医疗服务质量差、医疗资源浪费以及医德风险等人为因素影响下，造成医疗费用急剧上升，以致健康保险公司不敢大力开发商业医疗保险险种；二是健康保险公司有待加强在风险管理、条款设计、费率厘订、业务监督等方面具有较高专业水平的人才；三是部分寿险公司由于技术滞后，在兼营健康保险时人为地限制了医疗保险的发展。目前很多寿险公司推出的医疗保险属附加险，如要投保医疗险，必须先花几倍甚至十几倍的钱去买一个养老保险作为主险，这样加大了投保人的经济负担。
社会医疗保险和商业健康保险各自都有优势和劣势，其特性决定了它们应在保险市场中化解不同的风险，服务不同的需求对象，提供不同的保障水平，进而改善全社会的风险分配状态，最终达到资源配置的最优。
在新医改方案中，一项重要的总体方针是强调政府主导、加大政府投入。由于医疗保障具有极强的公益性和外部性，政府的积极作为是应给予充分肯定的。但是，我们必须看到，政府对医疗保障的财政投入是取之于民、用之于民的一种方式，全民医保绝不是免费医疗，政府实行的这种“公共理财”的方式一是化解目前政府面临的财政压力；二是真正想解决百姓的民生问题，想法和初衷是绝对正确的，但这么一个大国家，13亿多人口，百姓能够在短时间得到实惠吗？谁也无法预料。各发达国家在医疗保障制度构建的历程中取得了一些经验，同时也有很多教训值得我们借鉴。在推行完全依赖政府主导的、全覆盖的医疗保障过程中，有两大“症结”我们必须给予足够的重视和思考。
其一，医疗保障的发展必须遵循福利刚性和财政支出的可持续性原则。所谓“福利刚性”是指国民对自己的福利待遇普遍具有只能允许其上升不能允许其下
降的心理预期。福利的这种“刚性”特征，使得具有社会福利性质的医疗保障制度缺乏弹性，一般情况下规模只能扩大不能缩小，项目只能增加不能减少，水平只能升高不能降低。时至今日，全民健康保险早已入不敷出，主管部门不得不两次上调保险费率。我国内地目前政府的预算内财政收入仅占gdp的15%左右，而凡是实行全面医保制度的发达国家，政府收入达gdp的比例一般在30—50%以上。由此可见，我国政府的财政要负担覆盖十几亿人的、并且是飞速增长的医保费用，是具有相当挑战性的。
其二，医疗保障制度的构成，实质是对医疗服务融资模式的选择，而医疗服务从经济学角度分析，由于其特有的不确定性、异质性、信息不对称性和自然垄断性，诱导需求和道德风险普遍存在，容易造成医疗卫生资源的滥用。各国实践证明，采取公营的社会医疗保险或公费医疗，作为医疗服务融资的主要模式，由于其潜在的“委托—代理”规则，经营效率一般不高，而且在政府资源分配过程中极易造成所谓的“寻租现象”，即医疗服务提供者采取不正当手段从政府获取经营优势，从而获取超额利润。在我国目前的行政体系框架下，政府如果掌握过多的医疗融资的分配权力，除上述两大弊端外，还极易引发部门间利益、地区间利益、地方与中央间利益的博奕，造成市场发展的不平衡性和不公平性，最终损害广大民众的权益。
针对“大而全”的社会医保模式可能出现的上述问题，在构建我国新的医疗保障制度时，应强调政府主导和市场引导并重，采取分级、分段的管理模式努力构建商业健康保险与社会医疗保险相互补充、相互配合、共同发展的医保模式。在日前出台的医改新方案中也应明确这种思路。
随着医疗制度改革的实行，在逐步规范混乱的医疗市场的同时，商业健康保险应根据目前的医疗保险状况，搞好市场调研，掌握不同区域、不同层次、不同人群对医疗保险产品的市场需求情况，选择容易控制经营风险的模式，加强医疗险种设计、开发和业务管理工作，将现有的综合医疗保险逐步细化，不断丰富医疗保险的险种，以满足不同层次的医疗保险需求。
我国城镇职工新的社会医疗保险制度的实行，同样需要商业医疗保险来补充。目前，我国商业医疗保险潜在市场很大，应适时加强健康保险产品的开发和推广，这将对我国医疗保险业的发展与完善起到积极的推动作用。
关于医保的调研报告3为加快建立农村医疗保障制度，提高农民健康水平，更好地促进城乡社会经济统筹协调发展，近几年来，经各级政府统一领导部署，有关部门精心组织实施，广大农村群众积极参与，基本确立了“大病统筹、医疗救助和农村社区卫生服务”三位一体的新型农村合作医疗体系。为切实巩固这一制度，进一步探索和建立健康持续发展的长效机制，切实为老百姓解决看病难、看病贵的问题，12月中旬我镇人大组织代表对新型农村合作医疗的运行情况进行了专题调研。通过调研，总结概括制度实施以来的基本情况、研究分析存在的问题和困难。
一、新型农村合作医疗项目实施以来的基本情况
1、农村医疗卫生条件不断改善。我镇卫生单位共有27家，其中公立医院2家、卫生室19家、个人诊所6家、全部是农合疗报销点。全镇卫生机构共有人员39名。卫生院的办公、门诊、病房和医务人员的住宿等条件都得到了相应改善，环境良好，各个卫生院都新配备了一定的医疗设备。
2、施行农村医疗保险之后，广大群众医疗保健意识明显增强。“小病自费，大病统筹”的惠民政策为农民解决了实际困难，免除了后顾之忧，医院的“门槛”低了，农民愿走进医院看病治疗。我镇补偿参保病人30775人次，补偿金额
3157609.63元，其中在县外就医补偿2155138.46元、门诊补偿868770.93元、住院补偿51398.68元慢性病补偿82301.56元。
3、参保意识增强，农民群众参保率高。全镇19个行政村，农业总人口17927人，农村医疗保险参保率100%。
二、新型农村合作医疗保险实施后，据群众反映存在以下问题。
1、审核结算流程仍显复杂，群众在大病报销方面存在程序繁琐导致群众来回跑等多诸多不便，结报补偿手续有待进一步简化。由于制度实施时间较短，具体规定还不够完善等原因，群众对审核结算的流程和服务，意见仍然较多，尽管各地适时作了调整和完善，但审核结算流程、服务尚需进一步简化和优化。
2、群众每一年所交的医疗保险金不能进行结转（第一年所剩金额第二年不能累计）。这一政策致使群众缴纳保险金积极性降低，部分群众由于一年之内没有用所交金额第二年又不累计，导致抱有侥幸心理，交钱不及时、托交欠缴，积极性不高。同时由于不能结转和干部医疗保险的不公平待遇百姓怨言较大。
3、医疗保险报销范围有限，对有些手术和药品不予报销，恰恰这些不予报销的手术和药品往往疗效都比较好，价格却很贵。使百姓只能选择价格比较便宜但是疗效一般的手术和药品。在这方面需要完善报销范围，切实为百姓的健康着想。
关于医保的调研报告4一、职工医疗保险的现状
（一）医保覆盖面逐年扩大，基金收支基本平衡。截止到11月底，我市参加医疗保险、工伤保险、生育保险人数分别为107596人、89646人、40853人；今年前11个月“三险”新增扩面人数分别达到11022人、19149人、2879人，共征收医疗基金、工伤基金、生育基金、大病保险基金分别为12453万元、1008万元、453万元、1161万元，超额完成了上级下达的任务数。今年前11个月，基本医疗保险为全市参保患者提供医疗保险服务86.78万人次，其中门诊84.64万人次，住院2.14万人次，共支出医疗保险基金9910万元（其中统筹基金支出5440万元，个人账户4463万元），大病支付1085万元；工伤基金赔付1442人次，支出754万元；生育保险基金使用466人次，支出169万元。城镇职工医疗保险基金到11月底统筹结余1770万元，累计统筹基金滚存结余3178万元，个人账户沉淀结余3587万元，医疗保险基金收支基本平衡，累计结存合理，抗风险能力较强。
（二）不断探索医改难点，多层次医保政策体系逐步建立。市政府出台《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》，在此基础上，又先后出台了《__市城镇社会从业人员基本医疗保险实施暂行办法》、《__市困难企业基本医疗保险实施办法》、《__市城镇职工基本医疗保险门诊特殊病种准入标准》、《__市大病医疗保险管理办法》、《__市城镇职工生育保险暂行办法》等。这些医保政策保障了参保职工的基本医疗需求，妥善解决了困难企业职工参保以及慢性病参保患者长期吃药打针的问题，缓解了大病参保患者因病致贫、因贫看不起病的困境。为适应经济发展水平，我市对《__市城镇职工基本医疗保险实施暂行办法》的有关内容进行了调整，提高了支付上限和核销待遇。
（三）加强监督管理力度，基金管理体系初步形成。加强对定点医疗机构和定点零售药店的监督管理，制订完善了门诊稽查、住院跟踪管理、转诊转院审批等制度。依据《__市定点医疗机构、定点零售药店管理暂行办法》，加大了对医院医疗行为、医护人员违规行为和定点零售药店的监控力度，从源头上堵塞了医保基金流失漏洞。在基金管理方面，一是严格按照收支两条线的规定，实行专户储存，专款专用；二是认真做好统筹基金和个人账户的建账、支付、审核等基础工作；三是改进和完善与定点医院的结算办法，强化医保基金营运管理；四是加强对门诊和住院医疗费用支出情况的监控。尤其是做好对统筹基金的支出管理及监控，确保基金收支平衡。
二、职工医疗保险中存在的问题
（一）少数单位和职工对参加职工医疗保险的认识不到位。一是部分企业尤其是私营企业为降低生产成本，不愿为职工参保，而许多劳动者不敢提医保的事，担心被解雇；二是个别企事业单位转制后，无力为职工参保；三是有的企业虽然参加了职工医疗保险，但范围只局限在管理和生产骨干层面，少数企业甚至隐瞒用工人数；四是部分企事业单位职工认为自己年轻身体好，参保不合算；五是许多职工不了解医保政策，不清楚参保的权利和义务，对医疗保险待遇期望值过高，有些职工因此断保或不愿参保。
（二）参保单位比例不尽合理。财政负担的行政机关和事业单位职工基本参加了医疗保险，而企业则参保不够。目前我市应参保而未参保的职工人数占到了职工总数的百分之三十多，仍有少数单位没有参加医疗保险。
（三）我市职工基本医疗保险政策仍有待完善。城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险政策凸显出了“真空地带”。我市基本医疗保险现行政策规定参保人员只能报销疾病引起的医疗费用，因意外伤害导致的医疗费用不能享受基本医疗保险待遇；而《工伤保险条例》规定也只承担参保人员因工作期间的意外伤害和意外医疗责任，对非工作期间引起的意外伤害和意外医疗不予赔付。参保职工因意外伤害发生的医疗费用由于不符合政策规定不能解决，致使少数家庭因此致贫、返贫，给社会、家庭带来不和谐、不稳定因素。
（四）医保关系缺乏异地转移接续机制。民营企业职工及灵活就业人员工作性质不稳定，工作流动性相对较大，参加本地的医疗保险后若流动到其他地区时，其医疗保险关系无法转移，因而享受不到相应的医疗保障待遇，这在一定程度上影响了其参加医疗保险的积极性。
（五）医保监管部门与医疗服务机构之间沟通合作互信不够。尽管我市医保工作总体上已步入制度化运行、规范化管理轨道，但客观的讲，在实际工作中，医、患、保三方矛盾仍然比较突出，管理水平和服务水平距离改革的目标还有一定差距。这既有政策方面的因素，也有自身发展的因素。定点医疗机构与医保中心之间存在的矛盾，是制度体制问题。医保中心与定点医疗机构之间主要是通过
协议的方式相处，协议条款公正不公正、公平不公平、合不合情理，缺少一个由多方参与的职工医疗保险监督沟通机制。
三、对职工医疗保险工作的几点建议
（一）加大宣传力度，努力提高企业和职工的参保意识。要广泛深入地开展宣传教育活动，采取生动活泼的宣传形式，把城镇职工基本医疗保险政策宣传到基层，晓喻到群众，努力提高企业对参加职工医疗保险的认识，增强广大职工的自我保护意识和健康风险意识，引导他们积极参加医疗保险。要积极开展业务培训，普及医保知识，使各单位负责职工医保工作的人员、医保对象及医务工作者都熟悉医保政策和医保管理办法，共同推进医保政策的贯彻落实。
（二）修改完善我市城镇职工基本医疗保险政策。积极向上级反映，争取早日出台《__市城镇职工基本医疗保险参保人员综合意外伤害医疗保险实施方案》，以提高我市职工基本医疗保险待遇水平和保障范围。
（三）突出重点，加大扩面力度。要着力做好改制企业、民营企业、城镇个体工商户和灵活就业人员的扩面，力争使所有的城镇职工都能够享受基本的医疗保险；在制度框架上，坚持大的原则统一，探索适合不同人群的保障方式；在管理服务上，加快医保信息化、网络化建设，减少医保基金的征收环节，缩短单位缴费到进入医保专户的时间，保障医保病人的医疗费用及时核销，推动医保服务的社会化和便民化。要加大《劳动合同法》实施力度，体现职工医疗保险的强制性，杜绝企业参保的随意性，依法维护广大职工的生命健康权益。
（四）建立健全完善的多方参加的城镇职工医疗保险监督沟通机制。成立由政府相关部门、医保管理部门、医疗机构、医保参保单位和参保患者代表参加的职工医保管理监督委员会。定期召开会议，协调沟通医保运行过程中出现的问题，化解医保处、医院、参保患者三方出现的矛盾，尽可能做到三方满意。医保部门要鼓励、支持医院开展新业务新技术的研究，并将疗效好、费用低的新技术纳入
核销范围。在基金支付能力范围内，适当降低乙类药品、部分诊疗项目的自付比例，以减轻患者病痛和经济负担。
（五）积极探索城镇职工医疗保险的新方法。要高度关注国家即将出台的医改方案，把握政策框架，学习和借鉴外地的先进经验，不断改进和完善各项工作，使医保政策更加贴近实际、贴近群众，充分体现我市当前的经济社会发展和职工的收入水平，让广大人民群众共享改革发展的成果。
篇二：医保工作现状及建议
调研报告：医保总额预付制实施的现状及存在的问题及
建议
随着医疗改革的稳步推进，中国医疗保险支付制度的改革正在逐步推进。总额预付制和单病种付费模式在一定程度上改善了以往的过度治疗现象。然而，在其发展过程中，人们逐渐发现，总额预付制仍会产生一些问题。相关部门应针对实施进程中出现的疑问和漏洞及时调整方案，找到更合适的解决方案并进行探索和完善，从而达到既控制成本又合理诊疗的目的。
一、医保总额预付制的优点
1、控制医疗费用
医疗保险制度改革彰显出了新支付方式的经济杠杆能力，在一定程度上提升了医院及医院工作者的工作效率和工作积极性，改变原来工作管理的重点，将重点放在医疗质量和安全以及资源合理利用上。全款预付是一种新的医疗方式，在这种方式下，医院可以在一定时间内为患者提供服务，从而产生的花费则由保险赔付。总额预付制最重要的特点是成本结算简单。总额预付制的实施使医疗服务提供者从价格的决定者变为价格接受方，由服务提供方变为成本控制方，显而易见，这会有利于限制医疗费用的不断增长，降低管理中产生的成本，控制费用不是为了减少费用，而是避免非必要的开支。终极目标是建议医院和
医疗机构不再进行过度医疗，也能合理的控制患者的费用支出。如果并未超出医疗机构的预算费用，社会保障部门会根据预算剩余的一部分对医院进行奖励。通过这样的制度和实施，使医疗费用上升趋势逐渐受到控制，医疗保险业务也在稳步提升，但是患者的相关服务还需要进一步提高。
2、提高资源利用率
在医疗保险赔偿过程中，总额预付制度对于控制医疗费用的效果非常明显，就有很多的优势，例如可以提升管理效率，合理控制费用支出，以及减少医院不合理的支出。总额预付制度可以使医院和工作人员在预算规划过程中进行合理的科学目标规划，对于医疗耗材等资源的利用率可以进行合理的规划控制，从而降低管理成本，使医疗保险费用与实际支出保持平衡。总额预付制度的落实对医院来说，使医院掌握了患者消费主动权，变成了医疗的控制者和管理者，医院可以制定相关规定，使医保患者不能超支，节约非必要成本，从而提升医院管理效率，让工作变得更为高效。某三甲医院在
2014年到
2017年的总额预付率大概为
106.7%，103.94%，104.07%，和
96.69%，近些年来逐渐呈现下降趋势，在
2017年可以看出，伴随着医疗总额预付制的落实，基金的使用效率在不断提升。
二、医保总额预付制存在的问题
1、道德风险上升
我国最新发布的医疗改革制度听说新要求各地区都在落实总额预付制度，但是因为各个地区申请的疾病类型都不相同，因此要求社保部门对于不同种类的疾病付费制度，提供一套合理系统的方案，根据考核进行赔付，这个考核方式不能过于简单和数字化，要具有较高的灵活性。医院也要不能只根据自身的利益进行诊断，要尽量减少患者不必要的检查项目和其他材料的使用，禁止建议患者到外购买药品，以正当的方式降低医疗成本。
2、总控指标测算不合理
伴随我国城市经济的不断发展，吸引了很多外来工作的人口以及其他地区慕名而来的患者到发达地区进行就医，因为这个群体的增多，使医疗机构的压力不断增大，当前总额预付制度只能是根据以往的情况来进行计算，但是因为情况的不断变化会出现一定的误差，由于医院和患者之间无法建立稳定的联系，因此更加无法精确地计算总额，也就无法达到科学性和准确性。当预算过高的时候，会使医疗费用不合理增长，从而导致赤字，而预算过低，早会伤害患者及医院的各方面利益。总控指标的测算不合理，再加上没有合理的监督，一定会导致医院减少医疗服务的内容和项目，盲目地缩减成本，从而抑制患者的合理
需求，也阻碍了医疗技术和服务的发展，降低医疗工作人员的工作记忆，从而导致整体服务和能力下降。
3、总额控制措施不完善
首先，总额预付制的重点放置于具体的医疗机构，而未关注到如何通过与医疗中心与和医疗机构的谈判加强专业监控遏制恶性行为的发生，将预算控制到合理范围以内。其次，绩效考核制度的不完善，会影响医疗行为的合理性，未能使医保、医生和患者的利益趋于一致。再次，总额控制与过程监督无法达到统一，不能化粗放式管理为精细式管理，造成费用支出的不合理。同时，筹资额度没有明显变动，已无法满足日益增长的健康需求以及变化多样的疾病类型。最后，并未对患者进行合理分流，提高了总额控制的风险，加大了管控的难度。
三、医保总额预付制的改进措施
1、加强过程监督管理
首先，相关部门应当增强对医疗机构的监管力度，加大对医疗行为的监控，并且完善医疗总额预付制度的明细，给予一定的法律支持及政策上的倾斜，使其有保障可依。卫生部门也要建立高效的激励政策，通过对服务质量，服务效率和患者的具体情况等方面进行分析，根据绩效考核进行奖惩，也要建立合理的考核制度和奖惩方法，有些医院收纳的医保患者较多，可以适当地进行补偿。通过信
息化技术手段，将医保患者的病历信息和费用信息进行汇总，医保财务部门要对其进行审核，了解其各个项目的占比，进而通过对超支费用、住院费用和住院次数等项目的了解，从而进行统计分析，如果使用费用严重超标，要及时进行警告和干预，是基金的使用能够稳步推进。如果患者出现了超值的情况，医院也不能采用停诊或建议转院的方式对患者推脱责任，如果医院出现使用低价药材，低价设备或建议病人外出就医等方式降低医疗费用的，这种行为要加以严惩，必须要在保证医疗服务优质合理的情况下，控制费用支出。其次，医生不应当使用逆向选择患者的方式，使患者陷入困境，要保证信息的对称和患者的公平，使医疗信息服务公开化，透明化，公正化，建立适当的信息平台，公布信息也可以保存患者的医疗服务数据，从而实现医院的数据共享，对于不同的病例，能够有较多的了解。在这样的基础下，无论是政府还是社会群体都应该对医院进行监督。当然，信息共享也应该让民众加入其中，比如可以让患者对医疗服务进行评价，增强患者与医生之间的交流，让患者能够及时地了解自己的情况，并可以向医生提出一些疑问，共同推动医疗信息共享平台的建设，有利于达到加强相关部门对医疗机构的监管的目的。
2、合理确定预付总额
首先，医疗支付总额是由当地的医疗保险机构根据过往年度为基础确认总额度，财务部部门和相关管理部门应当根据当地医疗保险的特点和患者受众群体，以及历史的运行情况，并充分了解医院领导层和医保相关负责人的建议制定，既满足医疗服务需求，又尽量避免资源浪费的预付制度和预付额度。其次，医疗卫生组织是医疗支付方式改革的重要组成部分，应当考虑患者和医院的利益，积极的对预算制定提出建议和支持，从而在各个势力的支持下完善医保制度的制定。医保的管理部门应该与医院及时对接，及时沟通，双方在一定时期要组织业务的交流提出双方的观点和意见，建立好沟通机制，从而可以及时的应对政策变化和市场的变化，对于患者投诉要进行分析处理，针对其中的问题，要进一步完善提升医疗保险制度的规范性，从而推动医院的总额预付制度更为科学化。最后在确定预算总额过程中，要确定过程基础化，确定内容精细化，完善周期短期化确定修正的灵活化。
3、合理配置医疗资源
首先，上级部门对医院下达的总额预付制度要进行深刻落实，并根据以往不同科室不同的医疗费用，制定不同的指标和控制措施，针对不同科室人均住院费用和耗材等情况和指标对科室进行奖惩。其次，在实际工作进行中，要对临床用药进行监管，禁止一些抗生素和服用药材的过
度使用，建议临床科室缩短出院带药天数，严格执行医保规定的，并通过电子信息来进行管理。对于医院的耗材，相关部门要进行监督和控制，对于院内的药品招标，要选用合适的负责人进行组织，从而降低材料成本，选用价格低且优质的材料；对于外来的招标，客户要进行竞争议价谈判，也要听取医院专家的意见，选取合适的药品，尽量降低药品耗材成本。最后要及时对外宣传分级治疗政策，推广分级治疗政策的实施和落实，给患者建立一个正确的消费观念，从而在这一方面减少浪费，也在一定程度上减轻了三甲医院的费用负担，将不同需求和不同程度的患者进行分流治疗，可以将它们向下级医院进行引流。在医保这一层面，使起伏标准和报销比例向基层医疗倾斜，对于转诊的患者予以费用上的优惠，但是也要防止不规范转诊的情况，对于不同的医院和三甲医院在报销比例上有具体的差别，使一些患者向这些基层的医院流动。
四、结
语
总额预付制的实施，对医院的医保费用起到较强的控制作用，在预付制度实施的初期会对医疗费用的增长起到良好的抑制作用，不过依然存在许多还仍待解决的问题。例如：道德风险上升、总控指标测算不合理、总额控制措施不完善。加强过程监督管理、科学确定预付总额、合理配置医疗资源在当今的社会中应当使用精细化管理
的手段，从而提升医院管理水平；提供医院的员工工作效率提升；医院整体服务质保障患者的就医条件和权益；降低院管理过程中的成本；积极探索临床治疗的新方式；开展各医院之间的科室联盟等方式提升医院医保的管理效率。积极探索更加科学完善的方法，达到即可以缩减费用又能合理诊治的目的。
篇三：医保工作现状及建议
医院医疗现状及下一步工作建议1第一篇：医院医疗现状及下一步工作建议1医疗现状存在的问题及下一步工作建议
一、存在问题
2018年在全院干部职工齐心协力、不懈奋斗下医院取得了一定的成绩。但我们还存在大量的问题。一是二期工程推进速度缓慢，医院现有床位不能满足患者就医需求。目前医院开放床位380张，实际每天在院病人为510人左右，不能满足患者就医需求。二是高层次人才缺乏，学科建设有待进一步完善;三是重点专科、特色专科优势仍然有待进一步加强;四是医疗质量有待进一步提高;五是开展新技术新业务能力较薄弱;六是服务意识、医患沟通能力需进一步加强;七是医院制度化建设有待加强，在落实各种制度上有差距，执行力欠缺。
二、工作打算和建议
（一）加快推进二期工程建设项目
加大政府投入力度，确保按照时间节点完成二期工程建设，为患者提供良好的就医环境。
（二）引进高层次人才，加强学科建设
制定科学合理的人才引进计划，争取上级部门的支持，通过调动、引进等形式接收高层次人才，不断组成科学合理的人才队伍，构建合理的人才梯队，保障医院的可持续发展。不断加强医院学科建设，明确学科带头人。
（四）加强重点专科建设
上级部门持续加大对重点专科、重点扶持专科、特色专科的扶持力度，在财力、物力、人力及政策方面给予大力支持。
（五）加强医疗质量管理
将医疗质量管理工作纳入重点工作来抓，加强医院医院管理，强化内涵建设，优化服务流程，规范诊疗常规，提高医疗质量，保障医疗安全。继续开展“三百活动”和“驾照式”管理，提升医务人员服务意思，构建和谐的医患关系。
（六）开展新技术、新业务
不断引进新技术、新项目，扩大业务范围，落实优质护理服务，提升医院综合服务能力，进一步增强医院综合实力。
（七）加强制度化建设，提升医院管理水平
制定合理的医院管理和科室管理制度，在全院开展制度化建设，加强医院执行力建设，不断提升管理水平。
以上为我院医疗现状及下一步工作建议，如有不当之处，敬主管局领导请批评指正。
第二篇：医院医疗工作年终总结材料
医院医疗工作年终总结材料
医院医疗工作年终总结材料
是不平凡的一年，是业务发展的一年，回顾一年的历程，在局党委的关怀下，在院两委会的领导下，在全体职工的共同努力下，各项工作取得了可喜的成绩，业务工作取得了长足的发展，上了一个新台阶。现将医疗工作总结如下。
一、把“安全、有效、方便、价廉”的医疗服务作为的总体目标。市卫生工作会议，要求开展：以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题“的医院管理年活动。指导思想是：深化管理，不断创新，提高医疗质量，保障医疗安全。努力实现为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。围绕八个字，两委会多次召开会议，从我院实际
出发，进行综合分析，提出了医院的发展战略，那就是在全科医疗的基础上，以偏瘫康复为核心的脑血管疾病的康复和以治疗腰椎病为核心的骨伤康复，走中西医结合，科技创新之路，打造特色鲜明的专科医院。为此，我们把医疗安全作为医疗工作的重中之重，规避各种风险，不能干的或风险大的就不做，如我们逐渐取消了外科，萎缩了妇产科等，对急、重病人立即转往上级医院。认真执行各项技术操作常规，认真书写医疗文书，坚持三级医师查房，坚持交接班制度等。全年未出现任何纠纷和事故。采取各种措施，为患者提供优质服务，方便患者。确立了领导值班制度，以迎、送患者、解答来访者的咨询
等。为行走不便患者提供轮椅；大厅配置老化镜、针线包等；并多次上门义诊服务；
医院实行一条龙优质服务，做到入院有人接、手续有人办、检查有人陪、出院有人送，为住院病人送一杯热茶、一个手提袋，内装医患连心卡、毛巾、宣传
册等。各科对出院患者进行定期回访，及时了解掌握病情变化。医保管理实行全程服务，并为离休老干部提供报销服务，受到了老人的欢迎。药械科优化服务流程，缩短等待时间，实行划价、取药一站式服务。坚持医疗服务项目、药品价格公示制度，降低药品价格。
医院对较困难者免挂号费、专家诊断费；各项检查费优惠10—30%；住院床位费优惠10%等。
医护工作人员根据医院的要求开展温馨门诊，温馨查房，真正视病人如亲人，医护、医技工作人员把亲情和爱心融入医疗服务的全过程，实现医患之间零距离的服务。受到患者好评，收到了多种表扬信、锦旗、患者当面感谢等。全体职工遵循以“尊重、关爱”为核心的医院文化，以感动服务的理念，不断与病人沟通，出现了领导尊重职工、职工尊重领导、全员尊重患者的医患和谐景象。
二、转变观念、创新思维，彰显特色专科
今年年初，两委会根据我院实际情况，提出了办院方向和发展目标。并制定了切实可行的规划，把今年工作分为社会推介、业务建设、文化建设三个阶段。在突出品牌、内容切实、面向大众、经济实效的社会推介取得了显著效果基础上，我院进入了业务建设阶段。医院的业务建设是关系到我院的发展、兴衰的大问题，怎样才能打造特色鲜明的专科医院，做到一科一病一突破，怎样才能针对专科医院实际搞好业务建设，怎样才能对各种疾病规范、科学的治疗，达到疗效最大化。两委会多次召开会议，并召开全院职工大会，安排部署了业务建设工作，下发了[]3号文，《关于创新思维转变观念以前瞻性服务带动医院业务建设的指导意见》，并印发了“感动服务——我们到了那一层”学习资料，提出了“前瞻性服务，我们应该作什么”、“我们的对象是谁，应该怎样服务”、“我们
科的业务重点是什么，如何进行建设”等十余题，在全院分组，反复进行讨论。在天气炎热的情况下，各组克服困难，加班加点，人人勇跃发言，讨论真挚热烈，提出了很多意见和建议。认识到了业务建设、优质服务的重要性。
在此基础上又进行了“创新思维感动服务演讲会”，并将演讲材
料汇集成册。通过学习、讨论、演讲，大家提高了认识，增强了信心，内科组认为，我们不但要提高医疗技术，而且要做好感动服务、人性化服务，多与病人沟通，取得病员的信任。偏瘫康复科认为，应外树形象，内强素质，提高医院的知名度，要做到人文关怀，亲情化、便捷化、精细化服务。尊重关爱每一个患者，对心理和身体同时进行医治。骨伤康复科、眼科认为，应认真学习业务，提高专科、专病治疗技术，掌握国内外的新技术、新动态，做到一专多能。医技门诊组认为，熟练掌握专业技术和操作常规，20%服务，80%医疗，20%服务
应走在前对检查阳性病人进行随访等。医保科为医保患者、离退休老人、作好优质便捷服务。药械科要作好窗口服务，耐心细致与患者沟通，杜绝差错事故发生，保障临床供应需要。行政、后勤科认为，作好各种工作，为临床提供更好的服务。
通过反复学习、讨论，各科根据科室实际，制定出了切实可行、突出本科特色的流程、方案及服务措施。体现出了一科一病一突破，偏瘫康复科以中风偏瘫康复为主；骨伤康复科以椎间盘突出治疗为主；内科以老年病、职业病治疗为主等。又经过反复讨论修正，使每个职工熟悉掌握。对患者规范化、程序化治疗，达到最佳效果。通过讨论学习，大家统一了思想，提高了认识，转变了观念，由面上级到面向市场、从被动服务到主动服务，由要求奉献到实现自我。提高了工作积性，真正俯下身子搞业务，偏瘫康复、骨伤康复科在徐主任、苏主任带领下，医护人
员少，一兼多职，一专多能。病人到那里，医生就到那里。骨伤康复科在设备缺和治疗场地受限的情况下，人人出谋划策，自己动手改造旧设备，并自制灸箱、针灸网架、改制熏蒸设备。并不断开展新的治疗项目，如按摩、针刺、艾灸、穴位注射、运动、作业等疗法。
方便了患者，提高了治愈率。内科在闫主任带领下‘患者逐渐增多，不断做好感动服务。眼科在尚主任带动下，在病源短缺情况下，努力工作，做了百余例手术。赵林萍、刘宏葛、赵晓丽三个护士长，默默无为，任劳任怨。医技科在陆主任带领下，医技科在陆主任带领下，对工作认真负责，各种检查、检验准确及时。入党积极分子王新敏、王登强、霍晓丽、冯江涛等努力工作，不计较个人得失。
通过了反复学习讨论，使大家明确了专科特点，提高了服务意识，取得了显著的社会效益和经济效益。各科病人稳定有升，最多时住院达四十余人，全院收
入每月递增。全年住院病人，截止十一月份，较翻了一翻还多；门诊接诊人次；医技检查人次，体检人次；较亦翻了一翻。
优质服务和医疗技术的提高，取得了病人的信任，病人介绍来的增多。医院有了一定的社会认知度，住院患者来自全市及晋、陕、豫、鲁、皖等其他十余省市。现已有郑州、卢氏等医师到我院进修学习。
三、社会认知度不断提高，各项公益工作进行的有声有色。随着社会推介，业务建设工作的进行和对病人的优质服务，受到患者和社会各界的好评，我们不断接收一些严肃而艰巨的任务。如招收公务员体检，教师、学生体检，招工体检等。慢病鉴定人员少，工作进度快、效率高，二十天时间，完成1500余名人员鉴定，受到局领导的肯定及患者的好评。这次困难企业退休职工体检。我们安排的井井有条，忙而不乱，面对每天40人、多为年过花甲的老人，行动迟缓，听力减退，每一位参加体检人员，都能以满腔热忱，以诚相待，尽职尽责，为检查着提供优质、高效、满意的服务，化验室从早忙到晚，无人叫苦。并为他们提供了健康讲座、健康咨询。深受老人们欢迎。同时两个康复科、内科、眼科等，各科抓住这个机遇，用情与病人沟通，留下了联系方式。延伸服务，温暖了患者的心。城镇居民医保工作，开始抽调人员司庆斌、杨春红、于坤、吕晓芳、任聪萍、杜艳玲、张鹏、黄静、丁颖等，到社区登记，在炎热的夏天，大家汗流满面，无人叫苦，认真做好登记工作。现已圆满完成了1350余人登记、电脑录入、发放医保本等工作。
四、存在不足
1、在业务技术水平方面，还有很大差距。业务学习和学术活动氛围不够浓厚。
2、业务建设中制定的流程、方案不够完善，有些仅留与形式。操作性不强。
3、专科特色还有待于进一步提高和充
实，新技术、新疗法，开展不够。科室设置还有待于进一步科学和切实。业务协作还有待于科进一步加强。
新的一年我们要不断提高医疗技术，服务水平。围绕专科建设，坚持完善、充实、扩大的原则，整体推进，使两个效益显著提高。使我院不断走向辉煌。年元月十日
第三篇：证券公司反洗钱工作现状及建议
证券公司反洗钱工作现状及建议
近年来，洗黑钱的违法犯罪行为日益猖獗，不法分子为掩饰其非法收入、逃避监管和追查，往往通过不同的方式和渠道对犯罪所得进行处理。长期的洗钱活动发展出了多种多样的洗钱工具，例如，利用金融机构提供的金融服务，利用空壳公司，伪造商业票据等方法将不法财产合法化。多种多样的洗钱方式也加大了反洗钱的监管难度。本文通过列举证券公司常见的洗钱方式，结合现阶段证券公司反洗工作的进展情况，进一步探索未来反洗钱工作的开展方法。
一、证券公司反洗钱工作现状
证券行业虽然仅有20年的发展历史，但其具有较高的资金流动性且交易复杂，能够为不法分子的洗钱活动提供较好的掩护而逃避执法机关的打击，已经成为我国洗钱违法犯罪新的重点监查领域。从行业总体来看，证券市场的参与者众多，交易品种繁多，资金交易规模巨大，流动性高，供求关系瞬息万变，价格形成机制复杂，这些都给反洗钱工作的开展带来了一定的困难。
总结过去证券公司反洗钱工作中遇到的问题及成功的经验，利用证券业洗钱的违法犯罪行为主要为以下几种途径：
1.利用多个账户之间对敲，通过高买低卖的操作进行利益传输。
利用这种方式洗钱的一般为机构或企业，资金量较大，可以操控一只或几只股票；或事先与一些私募基金商议，通过高买低卖的手段把利润转移给基金公司，事后再与其分成。2.通过转托管的方式转移非法资产，即将手中不法资金换成股票等有价证券，再通过转托管把有价证券转移到其他证券营业部，再卖出股票，提取现金。或经过多次买卖交易、多次转托管，以混淆非法资金的来源，加大监查难度。
3.一些证券经营机构工作人员玩忽职守或为一己私利，没有认真审核了解开户人员真实身份及职业、基本收支状况等基本资料，使洗钱者可以使用虚假的身份资料开立资金账户，甚至开立多个资金账户，在洗钱者达到目的后销毁交易记录，并销户，对与资金的来龙去脉没有留痕，以至于无法追查资金去向。
4.利用虚假证明办理继承、转让等非交易过户手续，进行转移资产、变更持有人。
5.通过并购上市公司、公司公开上市进行洗钱。一方面洗钱分子
在上市公司并购过程中寻找机会，把非法资金用于收购兼并上市公司，取得从非法到貌似合法的地位。在收购完成达到“洗白”及获利目的后，通过证券市场退出；另一方面洗钱分子在公司上市前以非法资金认购公司股份成为原始股东。当公司公开上市时，再从中抽出资金。
上述仅列举了常见的利用证券行业洗钱的途径。我国证券市场各项监管法律制度尚处于逐步完善阶段，制度漏洞和监管薄弱为犯罪分子利用证券市场进行洗钱提供了可乘之机，从已经查处的大量证券市场违法犯罪案件看，证券市场发展初期，利用证券行业进行的洗钱活动比较猖獗。目前，证券行业反洗钱工作主要从以下两个方面展开。第一，客户身份识别。对新开立股票及资金帐户的客户，认真识别客户身份证件或其他证明文件的真伪，详细记录客户职业、收支状况、住址等基本信息，在发生可疑交易时作为辨别是否有洗钱嫌疑的主要依据。对客户进行电话或上门回访，了解客户实际状况信息，进一步确认客户档案记载的真实性，客户要求变更其信息资料时着重核查客户身份证明、所提供的变更证明文件的有效性。对职业与收入不相符，其他资料不完整或与开户时留存资料有出入的客户作为日后重点监测
的对象。
第二，可疑交易的监测。我国证券行业客户身份识别工作开展仅能依靠客户在证券公司柜台办理各种相关业务时，提供的相关证件及自行填写的信息，属于被动接受客户提供的资料，很难有效甄别其真实性，特别是关于职业，住址，收入情况等信息更无从核对。所以，日常交易行为的监控是现阶段证券公司反洗钱工作的重点。常见的可疑交易有：
1.客户资金账户原因不明地频繁出现接近于大额支付标准的银证转账，明显逃避大额现金交易监测。
2.客户的证券账户长期闲置不用，而资金账户却频繁发生大额资金收付。
3.长期闲置的账户原因不明地突然启用，并在短期内发生大量证券交易。
4.没有交易或者交易量较小的客户，要求将大量资金划转到他人账户，且没有明显的交易目的或者用途。
5.开户后短期内大量买卖证券，然后迅速销户。
6.客户要求有价证券非交易过户且不能提供合法证明文件。7.客户频繁办理有价证券的转托管且无合理理由。
通过对可疑交易的监测，统计可能涉及洗钱的非法交易进行逐一排查，并综合客户基本资料信息，将客户划分高风险客户或者高风险账户持有人，对高风险客户或者高风险账户持有人实施重点关注。
二、证券公司反洗钱工作开展建议
目前，证券公司在开展反洗钱工作中，仍面临许多问题，如证券公司反洗钱制度不详细、组织架构不完整，从业人员反洗钱意识不高，客户身份、基本信息资料真实性的不能完全确认，可疑交易监测系统不完善，各金融机构及相关单位配合不协调等。若要把反洗钱工作做到更好，这些都是必须要解决的问题。
针对目前证券公司反洗钱工作面临的困难，提出以下几点建议。(一)建设完整的证券公司反洗钱内控体系
证券公司应该从管理上入手，建设完整的反洗钱内控体系及相关
制度。针对近几年处理案例的经验就重点规定内容，如：组织机构建设、内控制度建设、客户尽职调查、大额和可疑交易报告、配合司法机关及涉嫌洗钱犯罪信息移送、账户资料及交易记录保存、反洗钱宣传和业务培训等工作，制定详细的规定，便于基层证券营业部掌握和操作。
(二)证券公司及存管银行反洗钱监测分析系统的建设
针对证券公司操作程序的特殊情况，证券公司应加快现有操作系统的升级和改造，增加反洗钱监测分析功能，有效拓展现有系统空间；对原有操作系统存在升级和改造困难的证券公司，应积极开发新系统，保证反洗钱工作的有效开展。同时，构建证券公司和存管银行一体的可疑交易监测报告体系。鉴于客户交易结算资金第三方存管制度将客户的证券资产和资金资产管理权限分别划分给券商和存管银行，因此有必要整合证券业资金交易信息和证券交易信息，构建证券公司和存管银行一体的证券业可疑交易监测报告系．明确界定银行与证券机构双方的职责分工。
(三)身份证件查询系统的建设
加快我国身份证件查询系统的建设，尽快实现身份证件查询系统在国防、公安、海关、银行、证券、邮政、宾馆、考试等多个领域以及涉及政府管理等行业单位的广泛应用。彻底解决身份证件查询识别难的问题。银行、证券等金融机构应积极做好与公安机关身份证件查询系统的端口匹配连接工作．争取及早实现身份证件上线查询。借此加强反洗钱数据库建设，搭建资源信息共享平台，并加强与公安身份信息、税收征管信息、工商注册信息、民政注册信息系统的联系。
(四)加强对证券公司人员的培训。
通过专家授课、开办研讨班、实地观摩反洗钱先进单位等手段，提高证券业高管人员对反洗钱工作的重视程度。根据已往的经验．只有各级高级管理人员的思想认识得到统一，反洗钱工作才能在各基层营业部得到较快落实；加强对证券从业人员反洗钱知识和技能的培训，提高业务人员的反洗钱认识，确保能熟练掌握有关反洗钱操作程序。通过学习相关犯罪案例，提高业务人员对可疑交易的甄别能力，有效
防范和抵御洗钱风险。
三、总结
反洗钱工作任重而道远，证券公司反洗钱工作更是处于风险的前端，只有不断总结完善反洗钱相关制度办法，加强各单位之间的协调沟通，提高证券从业人员的反洗钱意识，才能更好的遏制洗黑钱这种违法犯罪行为的滋生蔓延。
第四篇：植保工作现状及发展建议（定稿）
植保工作现状及发展建议免费文秘
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植保工作现状及发展建议2010-06-2918:42:48免费文秘网免费公文网植保工作现状及发展建议植保工作现状及发展建议(2)*****旗植保工作现状及发展建议
一、现状及特点
改革开放二十年来，农业发生了翻天覆地的变化，特别是近十年来，种植业结构的调整，使得过去单一的种植结构向多元化发展。目前，我旗蔬菜种植面积不断扩大，日光节能温室2千余座，药、草等其它经济作物也有了长足发展。新的形势对植保技术服务提出了更高的要求，随着农村改革的进一步深化，一家一户防病治虫难的问题将会长期存在。
种植业结构调整后，势必导致新的病虫害不断出现，老的病虫再度猖獗，植保工作的任务将更加繁重。另外，随着我国加入wto和可持续农业发展，全民环保意识、质量意识的提高，对农药使用和农产品品质要求更加严格，在这种形势下，只有直接面向农村、面向农业、面向农民，加强植保技术社会化服务体系建设，把技术人员和农民群众紧密联系在一起，并通过这支技术队伍去引导、宣传、带动和推广新技术，才能从根本上提高农民的科技素质和病虫害防治效果，有效地解决技术人员少，推广经费短缺的矛盾，才能大大加快植保科技成果的转化和应用，促进植保事业的可持续发展。
1、旗、苏木、嘎查三级植保服务体系不健全
植保工作是农业技术推广中承担的最重要的公益性职能之一。目
前，旗、苏木、嘎查三级植保服务体系不健全、人员不稳定，特别是苏木、嘎查两级的植保服务队伍没有明确，植保技术推广与农药、药械连锁服务经营一体化的运行模式没有建立。
2、各方面的职能没有充分发挥
由于形势的发展和农业生产发展的要求，植保工作已由原先的大宗农作物病虫防治，拓展到病虫草鼠及瓜果蔬菜、经济作物等种植业的所有领域，同时在服务的内容、形式上也有了改变。目前我旗的植保工作只停留在技术服务层面上，没有形成集技术服务、植物检疫、经营创收三位一体的综合服务模式。
二、存在的问题及发展建议
虽然取得了一定的成绩，但与社会的发展和形势的要求还存在差距，主要表现在以下几个方面：
一是植保工作尚不能适应农业发展形势的需要。随着产业结构的调整，农业的种植模式已多样化、多元化，传统的病虫防治技术已不能适应现代农业发展的需要，经济作物等种植业领域的病虫防治对植保工作提出了新的要求。
近年来，尽管增加了对经济作物的病虫测报与防治技术指导，加强了对这方面知识的学习更新，但仍不能跟上形势发展的需要，服务能力不强，服务相对滞后。
二是植保工作尚不能适应质量农业、生态农业的需要。随着经济的发展和人民生活水平的提高，传统农业已在向质量农业和生态农业转变。目前，在病虫防治中，仍主要依赖于化学防治，综合防治水平不高，农药的使用量仍维持在一个较高的水平上，特别是高毒、高残留农药仍有一定的使用量，给我旗质量农业和生态农业建设带来不利的一面。
三是植保新技术的开发研究不足。种植业结构的调整、气候因素的变化等，导致农作物病虫的发生也在交替演变，化学防治水平的提高，农药抗性的产生，重大病虫的频繁发生给植保工作带来新的挑战，相对于这些演变，应变能力不强，植保新技术的开发研究仍显不足。
四是农民对病虫草害的防治还重视不够，缺乏病虫发生信息的指导，抓不住最佳防治时机，防治效果差，使用农药品种单一，对新农药、新技术了解不多，而且市场上缺少高效、低毒、安全、环保农药新品种。
五是单个种植户种植面积相对较大，劳力相对短缺，实施田间作业时耗时长，容易错过最佳防治时间，病虫草害防治和农田管理困难。
针对上述问题，提出以下几点建议：
1、通过多种途径，及时提供病虫草害发生信息，正确指导农牧民合理用药，提高防效。及时推荐、提供高效、低毒、安全、环保的新型农药品种。新农药的宣传推广和使用技术必须相应跟上。要大力提倡科学用药，逐步建立农药轮换使用制度，延缓病虫害抗药性的产生，充分发挥药效。
2、创办植保行业协会，促进植保事业的发展。创办植保行业协会，架起
农民与科技、市场、生产资料的桥梁，实现植保信息、技术、物资一体服务，从而实现多形式、多渠道、多元化的植保技术推广新格局，在稳定公益性事业的同时，鼓励吸纳社会力量来参与植保技术推广，从而形成社会关注、企业参与、农民欢迎的推广网络，进一步探索厂企联合，会员和农户参与的新型植保技术推广模式，为农民提供效果好、价格低的农药及防治技术，提高病虫防治率，实现减本增效。目前，植保公司等专业防治组织实行承包防治病虫害，为农户服务的工作正在不断发展和完善，它既适应农业承包责任制的发展，也是减轻农药污染环境，防止人畜中毒的根本措施，政府及有关部门应对民间植保防治组织进行管理、对其人员进行科技培训，规范服务行为，提高服务水平，使其具备必要的知识技能。尽量防止
第五篇：植保工作现状及发展建议
*****旗植保工作现状及发展建议
一、现状及特点
改革开放二十年来，农业发生了翻天覆地的变化，特别是近十年来，种植业结构的调整，使得过去单一的种植结构向多元化发展。目
前，我旗蔬菜种植面积不断扩大，日光节能温室2千余座，药、草等其它经济作物也有了长足发展。新的形势对植保技术服务提出了更高的要求，随着农村改
革的进一步深化，一家一户防病治虫难的问题将会长期存在。种植业结构调整后，势必导致新的病虫害不断出现，老的病虫再度猖獗，植保工作的任务将更加繁重。另外，随着我国加入wto和可持续农业发展，全民环保意识、质量意识的提高，对农药使用和农产品品质要求更加严格，在这种形势下，只有直接面向农村、面向农业、面向农民，加强植保技术社会化服务体系建设，把技术人员和农民群众紧密联系在一起，并通过这支技术队伍去引导、宣传、带动和推广新技术，才能从根本上提高农民的科技素质和病虫害防治效果，有效地解决技术人员少，推广经费短缺的矛盾，才能大大加快植保科技成果的转化和应用，促进植保事业的可持续发展。
1、旗、苏木、嘎查三级植保服务体系不健全
植保工作是农业技术推广中承担的最重要的公益性职能之一。目前，旗、苏木、嘎查三级植保服务体系不健全、人员不稳定，特别是苏木、嘎查两级的植保服务队伍没有明确，植保技术推广与农药、药械连锁服务经营一体化的运行模式没有建立。
2、各方面的职能没有充分发挥
由于形势的发展和农业生产发展的要求，植保工作已由原先的大宗农作物病虫防治，拓展到病虫草鼠及瓜果蔬菜、经济作物等种植业的所有领域，同时在服务的内容、形式上也有了改变。目前我旗的植保工作只停留在技术服务层面上，没有形成集技术服务、植物检疫、经营创收三位一体的综合服务模式。
二、存在的问题及发展建议
虽然取得了一定的成绩，但与社会的发展和形势的要求还存在差距，主要表现在以下几个方面：
一是植保工作尚不能适应农业发展形势的需要。随着产业结构的调整，农业的种植模式已多样化、多元化，传统的病虫防治技术已不能适应现代农业发展的需要，经济作物等种植业领域的病虫防治对植
保工作提出了新的要求。近年来，尽管增加了对经济作物的病虫测报与防治技术指导，加强了对这方面知识的学习更新，但仍不能跟上形势发展的需要，服务能力不强，服务相对滞后。
二是植保工作尚不能适应质量农业、生态农业的需要。随着经济的发展和人民生活水平的提高，传统农业已在向质量农业和生态农业转变。目前，在病虫防治中，仍主要依赖于化学防治，综合防治水平不高，农药的使用量仍维持在一个较高的水平上，特别是高毒、高残留农药仍有一定的使用量，给我旗质量农业和生态农业建设带来不利的一面。
三是植保新技术的开发研究不足。种植业结构的调整、气候因素的变化等，导致农作物病虫的发生也在交替演变，化学防治水平的提高，农药抗性的产生，重大病虫的频繁发生给植保工作带来新的挑战，相对于这些演变，应变能力不强，植保新技术的开发研究仍显不足。
四是农民对病虫草害的防治还重视不够，缺乏病虫发生信息的指导，抓不住最佳防治时机，防治效果差，使用农药品种单一，对新农药、新技术了解不多，而且市场上缺少高效、低毒、安全、环保农药新品种。
五是单个种植户种植面积相对较大，劳力相对短缺，实施田间作业时耗时长，容易错过最佳防治时间，病虫草害防治和农田管理困难。
针对上述问题，提出以下几点建议：
1、通过多种途径，及时提供病虫草害发生信息，正确指导农牧民合理用药，提高防效。及时推荐、提供高效、低毒、安全、环保的新型农药品种。新农药的宣传推广和使用技术必须相应跟上。要大力提倡科学用药，逐步建立农药轮换使用制度，延缓病虫害抗药性的产生，充分发挥药效。
2、创办植保行业协会，促进植保事业的发展。创办植保行业协会，架起农民与科技、市场、生产资料的桥梁，实现植保信息、技术、物资一体服务，从而实现多形式、多渠道、多元化的植保技术推广新格局，在稳定公益性事业的同时，鼓励吸纳社会力量来参与植保技术推广，从而形成社会关注、企业参与、农民欢迎的推广网络，进一步探
索厂企联合，会员和农户参与的新型植保技术推广模式，为农民提供效果好、价格低的农药及防治技术，提高病虫防治率，实现减本增效。目前，植保公司等专业防治组织实行承包防治病虫害，为农户服务的工作正在不断发展和完善，它既适应农业承包责任制的发展，也是减轻农药污染环境，防止人畜中毒的根本措施，政府及有关部门应对民间植保防治组织进行管理、对其人员进行科技培训，规范服务行为，提高服务水平，使其具备必要的知识技能。尽量防止
由于不懂农药性能，不会防治技术而乱施滥用农药，造成作物受害，人力物力浪费和人畜中毒的事故发生，做到有效、安全、经济用药。
3、加强植保体系建设，稳定植保队伍，外树形象，内强素质。多年来形成了县、市植保部门自下而上分级病虫预报，各级政府或主管部门自上而下决策指挥，基层乡、村组织统一或分散防治的模式。在现行体制下，经费
紧张，工作开展困难，人员流失严重，测报的网络体系急待加强。植保队伍的壮大和稳定，其实质是政府重视、公众认可、待遇的提高，应用已出台的现有法规政策，依法保护基层植保技术推广人员的权益，将植保植检这一公益性事业纳入国家行政管理，创造良好社会环境。同时，应与时俱进，根据产业结构调整、市场需要，进行必要的应对学习、培训，拓展专业知识面，提高知识的利用率。
4、加强技术培训和技术宣传。重视和发挥搞讲座、办培训班、发明白纸、搞科技大集等传统技术推广方式，通过讲给农民听，教给农民干，使农民活脑子。根据农民喜欢眼见为实的特点，大力兴办植保技术示范园区和示范场，做给农民看，带着农民干。利用现代传媒搞好技术传播。电视已在各地农村普遍，与电视台协作制成专题节目，在电视台播放，及时发布各类病虫动态。及时指导农民的各种病虫害防治。及时采编一些植保新技术、新信息通过科技示范户、科技能人，传输给广大农户，改变“磨破一张嘴，跑断两条腿”的旧方式。
5、强化植物检疫工作，严格把关，联检联防。面对日益壮大、繁荣的种子苗木市场，首先进行市场的清理整顿，建立建全种子苗木的生产调运检疫登记证制度。完善种子苗木的田间检疫检验记载档案、市场检疫检验记载档案，摸清应检植物及植物产品的流向动态，严密防止疫情传播。同时提高检疫人员的理论知识、法制观念，制止并纠正检疫管理相对人在报检中的谎报、误报，促进检疫管理相对人的法制观念，如实报检，遵守检疫法律法规。以市场检疫为契机，宣传植物检疫法规，规范自身检疫行为，促进地区间的联检联防，形成植物检疫的“防护墙”。
6、贯彻执行“预防为主，综合防治”的植保方针，以生态学的观点指导有害生物防治。将农作物病虫草鼠害控制在经济允许水平范围内，以经济允许损失水平为药剂防治的基准。即把农田生态系中主要生物成分农作物、有害生物和天敌，以及作用于生物的环境看成一个整体，以食物链的关系，一环扣一环地连接起来，就其相互依存，彼此制约的辩证关系，结合作物生产管理，采取适当的人为措施，增强农田生态系统中的自控和调节作用，对有害生物进行优化管理，促进病虫害防治技术整体水平的提高。大力推行以生物技术为重点的病虫无害化防治技术，根据病虫害的发生、发展的消长规律，一种作物两种或几种病虫害间的关系，立体实施防治，做到“事半功倍”，把病虫草鼠的发生数量控制在经济允许水平之下，提高植物保护的经济、生态、社会效益。充分利用自然控制因素，加强健身栽培，最大限度地减少化学农药的使用，降低其造成的副作用，创造有利于作物生长和天敌繁衍，不利于有害生物滋长的农田生境，以增强作物抵抗能力和抑制有害生物。这样，有利于维持农田益、害动态平衡，环境安全，促进植保工作可持续发展。
7、加快农作物重大病虫害监测预警体系建设。争取各级对植保基础设施的投入，加快改善工作条件，全面提高系统预警能力，完善主要病虫害、检疫性有害生物测报调查技术规范，对现有测报人员有计划普遍培训一遍，实现监测调查数据传输网络化，实现病虫情报信息发布可视化。
篇四：医保工作现状及建议
大学生医保状况及发展建议
一、新医保的优势之处
新医改方案将大学生纳入城镇居民医保，意味着今后大学生自己缴费看病，不再享受公费医疗的好处，但从整体上讲，大学生从医保中得到的保障将远远大于现行的公费医疗制度。大学生参保后政府会给予适当的补贴，总体经济负担不会有很大增加，大部分学生家庭可以承受，就医的便利性和医疗服务质量也将会有显著的改善。
目前，我国实施的是社会医疗保险模式，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗保险基金，当参保人生病或受到伤害时，由国家或社会提供医疗服务和经济补偿。2008年11月出台的《国务院办公厅关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》明确规定：
“大学生参加城镇居民基本医疗保险的个人缴费标准和政府补助标准，按照当地中小学生参加城镇居民基本医疗保险相应标准执行。个人缴费原则上由大学生本人和家庭负担，有条件的高校可对其缴费给予补助。”因此大学生参保后总体经济负担不会有很大增加，大部分学生家庭可以承受。另一方面，将大学生纳入居民医保，打破了以学校为单位管理经费和服务的限制，不仅资金更为雄厚，保障能
力提高，而且在就医的便利性和医疗服务质量上也将会有显著的改善。
二、大学生医保存在的问题
(一)“低水平”决定了入保后的大学生看病就医仍有困难。政府一直强调目前城镇医疗保障体制的发展目标是“广覆盖，低水平”，其中
“低水平，僦决定了即使大学生加入了城镇居民医疗保障体制，所
能得到的保障也将是有限的，在看病就医时仍然会为缺乏足够的保障而担忧。首先，保障体系所能支付的资金数额与实际医疗所需费用存在较大差距。例如，拿治疗白血病的骨髓干细胞移植手术来说，总
费用大概在30万元左右，与最高支付额度10万元相距20万元左右。其次，医保基金所能够支付的医疗药品大多是一些普通药品，而一些治疗重大疾病的特效药品则属于自费药。大学生如果一旦需要某些自费药品目录之内的药物时，还是要自掏腰包，加之现在药品价格虚高的情况，对患病学生而言仍然有巨大经济压力；甚至有些学生将在药品的选择上受制于医保基金的支付范围，从而延误或者得不到有效的治疗。
(二)医保的保障群体急剧扩大，加重了医疗基金负担，使其难以为继．现阶段医保基金不属于国家财政的“两个确保”范畴之内，基金的来源主要依靠公民缴纳、企事业单位缴纳以及国家有限的补贴等。我国人口老龄化程度的加剧、医疗费用的高速增长、社会上困难群体的存在等多重压力已经给医保基金的运行带来了巨大的阻碍。而随着高校扩大招生规模和高等教育普及化，若日后在全国范围内把在校大学生纳入城镇医疗保障体制，那么这个数量不断扩张的群体将使医保基金的运行负担进一步加重．所有这些因素都有可能给医保基金的循环运作带来巨大的威胁，最终导致整个体系的瘫痪。
(三)大学生自我保险意识淡薄。在调查研究江苏省高校学生医疗保障现状及卫生服务需要与利用情况中，对2284名大学生医疗保险的认
知状况调查发现，对医疗保险非常了解的人只占2．0％，对医疗保险了解一些的占60．0％，而38．0％的人对医疗保险无任何了解。在参加了医疗保险的同学中，认为医疗保险作用非常大的只占6．0％，认为有一些作用的占59．o％，认为无作用的占35．0％。从问卷调查中还可以看出，大学生对参加医疗保险积极性不高，投保意识淡薄，自我保险观念缺乏；许多已经参保的大学生对医疗保险设立的起付线、医疗费分段计算补助等具体细节都不了解，尤其是对报销程序还不是完全清楚。出现这种状况，不仅因为大学生年轻，自我风险意识不强；还因为学校对大学生医疗保险宣传力度不够。另外，学校代办投保仍是大学生获得医疗保险的主要方式，学校为其投保，其基金的筹集、运用及运营缺乏公开化、明晰化。这就有待于各地区进一步加大宣传力度，把工作做实、做细，使广大学生在真正了解、熟悉医疗保险工作的基础上，积极踊跃地支持和参加城镇居民医疗保险。
(四)贫困大学生参保及医疗救助问题突出。随着我国居民收入差距的扩大，加上高校规模的扩大，收费标准的增涨，全国高校平均在校贫困大学生例已经高达20％，特困生比例已经接近5％，而像一些中西部省份，贫困生比例已经达到30％。贫困大学生自身经济负担过重，在基本生活都不能保障的前提下，是没有能力购买医疗保险或负担昂贵的医疗费用。帮助贫困大学生参保，保障其享受同等医疗待遇的问题日益突出。同时，患重大疾病的大学生比例增，导致大学生因患病而辍学、陷入疾病和经济双重困境的情况增多，因此大学生医疗救助问题迫在眉睫。
三、进一步完善大学生医保的建议
(一)深化医疗卫生体制改革，提高大学生医疗保障水平
一方面，提高高校医院的医疗水平，改革势在必行。首先，使高校医院脱离后勤集团的管理，由当地卫生部门进行统一的行业管理，从而规范高校医院的管理机制；其次，引入创新性的竞争机制，竞争上岗、定期进行业务考核，从根本上提高医务人员的业务素质和服务质量；再次，使学生在外就医享受同等医疗保障待遇，一定程度上刺激高校医院的办事效率，从整体上提高高校医院的医疗水平。以竞争推进高校医疗机构的发展，切实使大学生享受与城镇居民同等的医疗待遇。
另一方面，大学生参加城镇居民医保，对本已步履维艰的医保基金是巨大的挑战。应完善多渠道的稳定资金筹集机制，实行以政府为主体，社会、单位和个人等共同承担的医疗保障基金多方负担机制，从而扩展资渠道，减轻公共财政的负担，逐步提高医疗保障统筹的层次。同时，政府应尽早规范商业保险的运作，简操作和理赔的手续，提高服务质量；制定相关优惠政策，积极鼓励商业保险公司推出多层次、高保障的适合学生的商业保险。学校应鼓励大学生自愿参加商业保险，进一步提高医疗保障水平，使其真正成为保障大生健康的另一道补充防线。
（二）建立可持续的医疗保障资金筹机制。
足够的资金是保障参保人的最根本条件．首先，政府应当在未来新的大学医疗保障体制中承担主导作用。学生尚于学习期间。没有收
入来源，而学校也非赢利性机构，因此政府的投入必然是构成整个医疗保障基金的最重要来源。政府当本着量力而行，兼顾现实需要与实际能的原则，编制合理的基金预算，改变一直以来对教育和社会保障方面投入偏低的状况，保证实施大学生医疗保障体制运行所必需的资金投入。其次，政府可以改变福利金的分配模式，从中划出特定的一部分来扶持大学生医疗保障体系的建立。中国彩票公益金的分配使用由财政部监管调剂，主要由10大部委分食公益金收入：民政部、国家体育总局两部门占据公益金50％，剩余50％由财政部调剂分配给助学、残疾、红十字会、环保、农村、社保等八大领域。从中可以看出，社会保障方面所获得的资金只占其中一小部分，而发行彩票筹集福利金的目的应是用于筹集社会福利资金，发展社会福利事业．因此，政府有责任改变这种不合理的状态，让福利金首先满足社会保障基金的需要，大学生医疗保障体系从而也会获得一个稳定可靠的资金来源．最后，还可以加快发展我国的慈者事业，发动更多的社会民间力量为建设大学生医疗保障体系做出贡献。
（三）加强对大学生医疗保障制度的宣传力度
大学生医疗保障制度是国家为了保障在校大学生的身心健康而实施的重要举措，是在健康人群与非健康人群之间进行风险分摊的一种机制。将在校大学生纳入城镇居民医疗保险范围，在一定程度上有助于解决患大病的医疗费用问题，有效地降低重大疾病给学生个人以及学校带来的风险。但由于当前经济发展水平的限制和保险市场自身的不完善，大学生缺乏健康的风险防范意识，加上学校对大学生医疗
保险宣传的力度也不够，导致大学生对社会保险的认识存在很大的误解，扭曲了社会保险保障民生的本质。因此，应在大学生中间加强医疗保障制度的宣传力度。学校利用自身的有利条件为大学生举办有关医疗保险方面的知识讲座及讨论，在思想上正确引导大学生，加强大学生的自我保险意识，提高大学生的保险观念，利用保险合理规避风险。同时积极开展医疗保险报销机制咨询会、免费定期医疗检查等活动，让大学生切切实实感受到保障的效力。提高大学生参保的积极性，从而加大对医疗保障制度的监督管理，使制度公开化、明晰化。
(四)设立大学生医疗救助基金
对于没有缴费能力的贫困大学生，学校除加强对贫困大学生的自我保护意识教育外，还应建立相应的减免政策，或者承担起缴费义务，避免学生因一时贫困而放弃享受医保的权利，使贫困大学生的身心健康得到应有的保障。
对于患重症疾病的大学生，学校应设立大学生医疗救助基金，以解决患大病的大学生治疗费用问题和保障大学生的基本权利，使大学生不因疾病而辍学和陷入困境。学校可从每年学费中按一定比例提取，作为医疗救助的专项资金，滚动支出；也可由学校相关部门倡导来吸纳社会慈善捐助基金以解决救助费用。如苏州大学是通过向学生额外收费来筹集大病互济基金的。南京大学则是通过社会捐赠和学校拨款，设立了“重症医疗救助基金”，在南京地区高校还是首创，对其他高校解决重症大学生的医疗费用问题有借鉴意义。切实让新政策落到实处，为每一位大学生的健康建起多层次医疗保障网。
(五)健全大学生医疗保障监督管理机制，加快制度统一
大学生医疗保障制度现处于关键时期的过渡阶段，当前已经参加社会保险的地区和高校只占相当小的比例，绝大部分地区和高校仍然延续传统的公费医疗制度。同时，我国经济发展不均衡，根据《指导意见》中指出按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险来解决，让各省市各自制定相关规章自行管理，缺乏统一的完善的监管机制，这些都不利于保障大学生医疗待遇的公平性。因此，加快大学生医疗保障监管机制建设已成为当务之急。应加快形成包括组织监督、民主监督、制度监督、行政监督、业务监督、审计监督等多种监督形式在内的内外部双重监督体制，以保证医疗保障制度的公开化和明晰化、医疗保障资金管理的透明化。减少制度过渡时期出现的难题，进一步保证各项政策规章的落实，加快大学生医疗保障制度的统一，推进医疗保障体系健康的发展。
(六)加快医疗保障制度的法制进程
在我国经济高速发展的形势下，社会保障领域仍没有完备的法规加以规范。拖缴保险、挪用社保基金以及监管机构权责模糊等问题暴露无遗，已严重的阻碍了社会保障事业的进一步发展，应大力推进社会保障各项法律法规政策出台的进程。制定统一的大学生医疗保障法规，以明晰各级政府和高校在对大学生医疗保障问题上的职责、规范各项报销补偿手续以及明确参加社会医疗保险的大学生的权利和义务等。实现大学生医疗保障事业健康有序的发展。
参考资料：
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[5]袁玲．赵峻．张艳．大学生医疗保障制度探讨．中国卫生资源．2006(1)．
篇五：医保工作现状及建议
理论探讨民营医院医保服务状况及对策建议何
莉
摘要:随着医疗改革的不断推进?医保服务进入到民营虽然国家对于民营医院开展医保服务有相应的政策规定?但是关于民营医院获取医保定点资格方面的规定?仍是比较模糊的?特别在市场准入方面?一些主观的因素偏多流程和规范?在医保政策的细节中提及的内容很少?因此很难客观地判断?民营医院是否能获取医保定点资格?同时对于未能取得资格的医院?相关机构无法对未能取得医保定点资格的原因做出较好的解释?民营医院无法根据建议进行改善?此外?作为同等级别的民营医院和公立医院来说?医院所享受的医保政策和民营医院仍略有不同?在实际操作的过一、民营医院开展医保服务的背景(一)民营医院开展医保服务是社会发展的趋势随着社会的发展和变化?人们对于医疗服务工作提出了更高的要求?传统的医疗服务方式已不适用于当前我国社会发展模式?而扩大医疗保障的范围?提高医疗服务质量?有针对性地加强医疗保障力度?是我医疗体系发展的趋势?在这个大趋势下?医保服务开始纳入到民营医院的范围之中?使得人们在民营医院就医?也能享受到相应的医保服务?这不仅减轻了公立医院提供医疗服务的压力?同时使得人们更便利地享受高质量的医疗?一方面?医保服务的范围扩大了?人们就医的选择性也相应扩大了?另一方面?由于民营医院逐步深入地开展医保服务?人们在民营医院就医的医疗费用必然将相应地降低?所享受的保障又多了一层?这是国家推进非公医疗机构医保服务的一个缩影?更是夯实人们医疗保障的物质基础?无论从哪个方面来说?民营医院开展医保服务都是社会发展的趋势?(二)民营医院开展医保服务是民营医院规模化的趋势程中容易出现差异?在同样级别的医院就医?但报销比例不同?相关政策仍需要完善?尽可能促进公立医院和民营医院执行医保政策的公平性?度大(二)医保补偿资金回收影响医院运营?医保服务开展难民营医院和公立医院不同的是其经营方式的不同?民营医院最大的特征是自负盈亏?所有的投资都是来自于其经营者?而公立医院则大部分资金是来自于政府的拨款和一定的医疗收入?这就导致民营医院在开展医保服务时所面临的资金风险相对较大?一旦医保补偿资金回收时间长、速度慢则大大影响到人民医院的正常经营?而从当前的情况来看?由于统筹水平较低?大量的民营医院收到医保补偿资金的周期都偏长?三五个月?半年甚至到一年的都有?垫付金额额度大?使得民营医院开展医保服务的难度偏大?财务风险也较大?因此部分民营医院对于医保服务并不是那么上心?对于医保政策存在一知半解、了解不深的现象?(三)民营医院自身条件?限制了医保服务水平的提升从医院的自身条件来说?开展医保服务相对没有公立医院那么便利?所受的限制也比较多?主要体现在两个方面?一方面?高水平的医疗人才缺乏?大部分公立医院均有完善的人才培养体系?由于是国家设立的医疗机构?因此多数医疗人才更倾向于在相对“稳定”的工作地点工作?同时发展的平台也更加完善?更能受到社会各界的认可?而民营医院?他的人才培养体系、职称评审、晋升机制等方面没有那么完善?吸引和留住人才比较困难?人才流失相比公立医院来说比较严重?这就造成了医疗人才缺乏的客观现实?制约了民营医院医保服务水平的提升?另一方面?由于民营医院的经营特性?其医疗设备均为自主购买?相比公立医院来说?医疗设备的数量和质量总体还不如公立医院?科研投入资金所占比例不够高?优质专科医疗资源难以实现突破?在提供医保服务的背景下?难有坚实的医疗资源作为服务后盾?医院经营管理的视野?对民营医院的发展有着巨大的影响?一些民营医院在面对新的工作要求时?有着多种的不适应?特别在医保服务方面?仍存在一定的工作难点?基于民营医院医保服务状况?结合民营医院的自身特点?我们提出相应的对策和建议?希望能有效改变民营医院当前的医保服务状态?关键词:民营医院?医保服务?对策建议当前我国的医疗市场竞争十分激烈?民营医院相比公立医院来说?有其独特的优势?在人员服务?治疗环境等方面均高于公立医院?但是我国的民营医院就有以下的特点?一般来说数量非常多?但体量比较小?这些民营医院难以形成规模?专科优势比较突出?但是综合医疗能力有待提高?在一些小型的民营医院中?只有个别专科医疗水平比较强悍?而其他医疗科目则处于极大弱势的状态?医疗科目发展不平衡?同时?大部分民营医院都深耕基层?因此很难达到大型公立医院的影响力?民营医院开展医保服务除了便利广大人民群众之外?还有另一部分原因是可以就此推进民营医院的自身建设水平?将小型化、专科化的民营医院打造成为大规模、综合医疗能力突出的大型医院?通过患者引流手段?扩大民营医院的影响力?二、民营医院医保服务状况以及其工作难点(一)民营医院获取医保定点资格模糊?政策仍需完善１６３
ＦＩＮＡＮＣＥ＆ＥＣＯＮＯＭＹ
金融经济三、民营医院医保服务对策建议医保服务政策(一)明确民营医院获取医保定点资格的相关规定?完善毫无疑问?民营医院在我国的整个医疗体系之中扮演了非常重要的角色?随着我国医疗水平的不断进步?要想提高民营医院医保服务水平?进一步推进民营医院开展医保服务的各项工作?充分发挥民营医院在我国医疗保障体系中的重要作用?首先?就需要一个利于民营医院开展医保服务的大环境?具体来说就是要在政策制定上?以及各项流程上进一步为民营医院开展医保服务做出完善的规定?以公平为基础?支持民营医院的医保服务工作?政府和行业主管部门要加大对民营医院的重视力度?解决有关政策问题?如市场准入、医保定点、医院评审、职称晋升、税收政策等?要平等对待、公平竞争?对民营医院要发展与监管并重?[１]特别是在民营医院获取医保定点资格方面?要明确其获取资格的相关规定?对于何种民营医院可以取得医保定点资格?设立客观的标准?民营医院可以直接根据准入标准开展工作?而一旦民营医院出现无法获取医保定点资格的情况?相关公共部门可以根据规定进行无法准入的解释?公平公正?而民营医院也能够根据规定和解释进一步改善自身的管理?使其满足取得医保定点资格的条件?同时?对于同等级别的民营医院和公立医院应在医保政策上更加明确?同级医院应当实行同样的医保政策?报销比例也需要根据实际情况进行规范?达到同等级别医院同等比例报销的目的?在医保服务方面更加公平?能力(二)合理规划医保基金的使用范畴?提高整体的统筹对于民营医院来说?医保补偿资金的回收应作为整体经营的重点进行把控?如果这方面资金回收的速度过慢?那对于民营医院的经营将存在一些不利的影响?财务风险也由此加大?对于民营医院来说?财务风险的加大很可能影响到正常的经营活动?究其根本?医保报销政策的具体问题在于统筹层次与报销水平上?要提高医保的统筹层次和筹资水平?以提高医保基金的支付能力?降低基金风险?缩短回款时间?同时?将原来以医院管理属地来决定报销水平的方式改为以医院等级来确定报销水平?实现真正的公私同等对待?[２]疗设备水平直接限制了医疗水平的提升?因此?民营医院要想做好医保服务?那么就要以明确的医院发展规划为基础?以精细化管理为补充?从人才和设备两个方面入手?以此适应提高医保服务能力的要求?首先?民营医院需要有一个合理科学的发展规划?要明确自身的发展方向?在了解民营医院实际工作情况的基础之上?认清自我?做好定位?同时?民营医院也需要把握好各项管理基础?进一步推进医院管理的规范化、标准化?规避经营风险?特别是医疗质量管理等?医院需要根据自身实际情况?科学合理地注册医院等级?明确管理属地?不为追求眼前小利而违背医院发展实情?医院无论公还是私?都要加强医疗质量管理?规范病历管理?杜绝套保、骗保等不正当行为?[３]此外?民营医院也要从人才和设备两步走?不能仅仅抓其中一方面?人才培养主要是加大复合型医疗人才的培养?围绕复合型人才来说的?医院的医疗人才不仅要掌握扎实的医疗技术更要适应医院管理的大环境?医院需要为医疗人才提供充分的培训机会?宣传贯彻医保政策的各项细节?使得有扎实医疗知识基础的人才能够主动提供高效的医保服务?同时也要完善相应的职称评定制度和人才培养机制?使得人才培养更加有力?同时也应加大对于医疗设备资金投入?设立专项资金用于医疗设备的引入和使用?专款专用?建立强大的医疗设备使用背景?同时?民营医院也需要做好设备购买的摸底工作?在购买大型医疗设备之前?扎实开展评估审批工作?将有限资金花费在“刀刃”上?尽可能地避免大型医疗设备的闲置所带来的资金浪费?为提供良好的医保服务打好基础?四、结语在我国当前的医疗体系中?民营医院扮演着十分重要的角色?除公立医院之外?民营医院承担了大量的医疗服务工作?对于当前民营医院来说就是要立足于自身条件?适应大环境?改善医保服务的现状?尽可能为人们提供良好的医保服务?因此?需要营造利于民营医院开展医保服务的大环境?做到明确民营医院获取医保定点资格的相关规定?完善医保服务政策?合理规划医保基金的使用范畴?提高整体的统筹能力?同时?民营医院也需要加大复合型医疗人才培养?加大医疗设备资金投入?以优质的医疗资源开展优质的医保服务?(岳阳市长炼医院?湖南
岳阳
４１４０１２)参考文献:[１]孙渤星?彭美华?张瑞华?赵大仁?何思长??民营医院面临的医保政策困境与对策[Ｊ]??卫生经济研究??２０１５(０８)??[２]阿迪莱??麦麦提敏?姚华?宋婷??民营医院纳入医保的意义与政策建议[Ｊ]??医院管理论坛??２０１４(０３)??[３]李想??民营医院纳入医保真的是灵丹妙药吗[Ｊ]??天津社会保??２０１７(１１)??(责任编辑:魏书传)具体来说?可以从以下方面着手进行改进:一方面需要合理规划医保基金的使用范围?应作为专款专项来处理?一些并未涵盖在医保基金使用范围里的事项需要其他方式来处理?把控好医保基金的各项使用?尽可能避免医保基金作为其他内容来使用?另一方面需要提高整体的统筹能力?使得医院能够筹集资金的总额增加?其所使用的基金额度增加?民营医院的医保基金的“蛋糕”大了?才能有效抵御由于医保资金回收缓慢所带来的风险?如此?民营医院才能提高医保服务水平?(三)加大复合型医疗人才培养?加大医疗设备资金投入前文也提到过民营医院?相比公立医院来说?从医疗人才和医疗设备两个角度都是处于弱势的?医疗人员水平和医１６４
篇六：医保工作现状及建议
关于对医疗保障工作开展情况的意见建议
医疗保障工作是关乎民生的大事，近年来医疗保障各项工作都取得了一定成绩，但也还存在一些问题，主要表现在：
一是对定点医药机构的监管力度有待加强。
二是稽查稽核工作者队伍建设有待加强。
三是对基本医疗保障宣传的力度、深度、广度有待加强。
因此建议：
一要加强宣传引导。要充分利用各种宣传媒介，全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策，提升基本医保政策知晓度，提高城乡居民参保意识。
二要提升工作质量。进一步简化工作流程，优化服务水平，加强“数字医保”建设，推动“互联网+医保”深入发展，实现医疗、医保、医药信息共享，为群众提供更加优质、更加便捷的医疗保障服务。
三要加强工作联动。医保局要加强与卫健局、药
监等部门的工作联系和工作联动，形成工作合力，健全完善医疗、医保、医药联动机制，努力使“三医联动”改革进一步向“全联”“深动”推进。
四要加强医保监管。持续对定点医药机构开展专项稽核，加大欺诈骗保行为打击力度，及时稳妥解决群众反映的热点、难点问题。加大对失信定点医药机构的惩戒处罚力度，探索建立严重违规违纪违法医保“黑名单”制度,促进定点医药机构自我规范。
五要加强队伍建设。要加强对稽查稽核工作者的专业培训，加强对医保经办机构人员的教育培训，逐步提高全体医保工作者的业务素质和服务水平。
篇七：医保工作现状及建议
医院医疗保险管理现状及改进措施
医院能够对医保基金进行直接的控制和运用，他在进行引导管理的过程中具有重要的意义，怎么样在新形势下发挥医保管理的重要价值是至关重要的问题。各个医院应该要注意对医疗保险的管理情况进行了解，要注意采取一些有效的应对措施来对医疗保险的管理进行加强和维护，这样能够有效地保障参保患者的利益。
医疗保险是指按照医疗保险制度可以实现对医疗费用的减免的问题。在我国经济的不断开展下，我国的新医改方案得到了有效的实施，越来越多的人参与到医疗保险中去，要对医保基金进行有效的利用，这样才能够保证医保管理实现重要的价值。
一、新医保制度的概念和特征
在开展医疗事业时，对于医疗制度的完善程度，能够影响到社会的开展，也能够对社会的和谐以及人们的生活水平产生重要的作用。这与医院传统的经营方式和经营的理念比拟，新医保制度会有比拟大的特别性，需要各个公立医院对新医保制度加大研究力度，这样才能够更快的保证经济效益与医保制度之间的关系，能够很好地结合现在医院的开展情况，取一些有效的措施来保证新医保制度的有效实施，从而能够使得老百姓实现顺利就医的生活保障。从客观上来说，现在的新医保制度实施，能够有效的防止一些医保工作上的问题，同时还能够取得覆盖面越来越广泛，能够让群众都参加到投保中去。此外，要注意这类医保制度是需要让用人单位以及职工来对医保的费用进行承当，对社会统筹以及个人账户等管理模式进行有效的协调工作，这样能够使得社会的统筹到达更好的作用效果，让社会保障制度得到更全面的完善。
二、医院医疗保险管理现状
〔一〕应用的传统经验决策方式相对落后
传统的医疗保险制度主要是在制定以及效率评估方面，都是根据工作经验以及业务知识来进行管理的，最近这些年，我国的医疗保险的覆盖率不斷的提升，这会使得医疗行为更加的繁杂，这会让传统的经济决策方式没有方法能够满足现有医疗保险业务的需求。同时因为信息技术的不断提升，医疗的数据也在不断的积累，对于大数据的应用等较为先进的方式会使得医疗保险业务得到更快的开展，在制度运行模拟、资金压力测试和政策效率估评下，能够让决策实现精确和高效的作用效果，这对医疗保险业务的开展有着重要的意义。
〔二〕医疗保障效果还未满足参保人员的实际要求
目前新医保制度的实施，其覆盖程度以及发挥的效果还不够明显，很有可能会导致医疗费提高的情况发生，这会对我国的医疗保险的开展产生阻碍作用。到底如何才能够使得医疗效劳水准到达同步的效果，同时还能够节约医疗的本钱，这些都是现在医疗保险机构以及医院去深思熟虑的问题。
〔三〕医院信息系统的更新未能紧跟新医保政策调整步伐
现如今，我国的医院报销的类型出现多样化，同时报销的范围深度也提升了，在不断的进行医保支付模式的优化下，会计核算数据量越来越复杂多样，这会给医院内部的信息系统提出了更高的标准标准。但在实际的实现过程中，往往会出现一些问题，有些医院医保会计审核系统在进行升级的过程中没有到达与新医保制度的同步效果，这就会使得医院的内部本
钱核算出现不标准的情况发生，这就会导致医院的经济效益得不到很好的保障。
三、加强医院医疗保险管理现状的改良措施
〔一〕加强医保宣传，提高知晓率
需要对医疗保险政策进行合理的培训，同时需要对医疗保险进行有效的宣传和普及工作，要保证医院的工作人员对医疗保险政策进行一定的学习和了解，在实施的过程中需要充分的结合医院的实际情况，与领导进行协调合作，做出有效的，合理的，较为科学的效劳流程;要让工作人员对医保工作更加的注意，这样能够防止一些医保违规的问题出现。并且需要定期的举行一些培训班，这个培训班需要对于一些在医保开展过程中出现的问题进行有效的分析，同时还需要对医保效劳协议进行解读等，这样能够使得医保流程得到优化，同时还能够让一些问题得到有效的解决;此外，需要对最新医政策根据科室特征来进行划分，参与培训。
〔二〕实现医疗保险的智能辅助审核
在城市不断的进行全面统筹医疗保险的过程中，市级以及县级的医院也逐步的开始对医疗保险辅助审计信息系统进行运用。医疗保险监管机构能够根据大数据技术对医疗账单进行监测工作，能够实现在短期内完成对医疗费账单的审核，能够在许多订单当中查找出一些疑似违规的单子，还能够对一些存在疑点的单子进行初步的判断工作，有效的提升了工作效率和效益。以前旧的审核模式主要是根据人工的方式来进行审核，在审核的过程中，确定存在疑点的账单，每一个账单大约需要20分钟来完成，采用智能化的辅助审计信息系统审核后，需要的时间少于一分钟。如某一患者由于肠胃消化功能不良而需要住院进行治疗，其医生采用的是“黄体酮”，这样系统就会在该医生的计算机屏幕上显示出相关的审计制度和进
行提示“不符合临床用药规那么”，此外，还会向医生介绍“黄体酮”的相关用药标准等信息。应用智能系统还可以筛选出一些不合理的医疗费用，这样能够加强医院对医疗保险管理工作的质量，从而使得医疗行为更加的标准、合理。能够在短时间内发现其中存在的不良情况，并进行及时的调整和改善，这样能够让医院的损失降到最小，同时还能够切实的保障参保人员的利益，使得医疗保险基金能够到平衡的效果，实现医院医疗保险管理工作的质量以及效率上的提升。
〔三〕加强组织建设，及时更新医院医保管理理念
医院医保管理工作具有任务重且工作量大的特点，要想使得这项工作能够做好，就要积极的适应新时代的开展，满足新时代对于医保的需求，与时俱进。各大医院应该注意提升医保管理工作的工作水平，要注意对这项工作进行组织和建设，例如，可以通过把“一把手”为组长，去建设一个医保管理组织机构，这样能够使得医保管理工作到达统筹协调的效果，同时还可以建设出一个医保质量管理体系网，这是一项重要的医保质量管理的体系，其内容是临床科室医保是受临床科室主任以及护士长的管理，而临床科室主任以及护士长是受医院医保部的管理，而医院医保部是受医保管理委员会来进行管理，这样能够实现医院的全院齐抓共管，让每个人都能够懂医保，让每个人都能够实现医保的监督。医院在进行强化医保管理组织建设工作的过程中，要重视对医院建立出一个医保管理的领导小组，这个组的组长是由院长来进行领导，可以把副组长的位置管给其他的领导来进行管理，其医保管理部门办公室的工作人员那么是小组的成员，分管这方面的领导作为办公室的主任，他的工作主要是领导小组的一些日常事务以及对接调协和联络等工作。
〔四〕建设医院医保信息系统
在进行医院管理医保的过程中，要重视信息化系统发挥的效果。医院在进行对信息系统的完善时，需要对医保管理的特点进行有效的全面的分析，其中有开发医嘱系统、收费系统以及识别系统等。同时还可以通过聘请专业企业来充分的对系统进行完善，这样能够使得系统的运用率以及覆盖面得到有效提升，还要确保管理工作能够实现透明，给人们能够享受到更加便捷的效劳。例如可以基于当前的医院信息系统，开发诸如医疗审批、疾病控制、出院医疗费用自动检测的软件，通过应用此类软件能够显著提升医生诊疗过程的便捷性，显著提升医疗保险的管理效率，促进医疗保险监管工作的顺利开展;此外，还可以聘请专业企业对数据分析系统进行研发，这样能够很好的应用在临床分科管理中去。信息系统能够提升了医院的管理效率，同时提供了许多的便捷，在医保费用的使用以及审批等方面都能够实现更好的控制效果。
〔五〕打造多方医保和谐关系
〔六〕加强对工作人员的继续教育与信息知识培训
要想对医疗保险进行信息化管理，首先需要保证信息化技术以及网络电子设备的完善程度，就是还需要加强对管理人员的培训，要全面的提升整体队伍的职业素养。在先进的科学技术进行应用的过程中，相关人员需要不断的去了解信息化管理工作，在进行管理工作的学习过程中需要进行一定的科学技术的应用工作，这样能够更好的提升自身的业务处理水平，各级医院还需要定期的组织学习，但管理员进行培训工作，要全面的增强管理工作队伍的信息化了解程度，这样才能够使得医疗保险档案管理工作能够到达信息化的开展。
四、结语
综上所述，新时代下所进行的医改，给医院带来了机遇，同时也是一个巨大的挑战。构建科学有效的医院医疗保险管理体系，加强组织建设，及时更新医院医保管理理念，加强医护人员管理培训力度，科学设置医院医保工作监管岗位，加强医院信息化建设提升管理效率，积极打造多方医院医保的和谐关系，为患者提供更好的医疗效劳质量。
篇八：医保工作现状及建议
关于医保工作存在问题及建议
为进一步推动我县医保工作健康发展，满足人民群众
“病有所医”的美好生活需要，XX年X月至X月，县人大常
委会调研组先后深入县医保局、县卫生健康委、县财政局等
部门，部分公立医院和民营医院，XX街道、XX镇等X个街
镇，通过召开座谈会、实地走访、发放调查问卷等，就我县
医保工作情况进行了专题调研。现将调研情况现报告如下。
一、我县医保工作的基本情况
近年来，在县委、县政府坚强领导下，我县认真落实中
央、XX市关于医保工作的决策部署，按照“保基本、可持续、惠民生、推改革”的总体要求，把握新形势，厘清新思路,积极推进医保体系建设、服务能力提升、强化监督管理等各
项工作，医保工作取得了较好成效。
(-)完善基本医保体系，形成了人人享有基本医保格
一是建立了医保工作领导保障体系。县政府高度重视医
保工作，成立了全县城乡居民合作医疗保险领导小组，及时
研究落实中央和市委、市政府的决策，处理医保工作中的重
大问题，大力推进医保制度改革和建设。同时，结合机构改
革，在年初新组建成立了县医疗保障局，成为专职医疗保障
监管服务的县政府组成部门，增强了队伍力量和监管能力。
二是建立了多层次的全民医保体系。我县在基本医保基础上,相继实施了职工大额补充医疗保险、个人身份参加职工医保、居民大病保险，建立起了以职工医保和居民医保为基础，基
本医疗、补充医疗和医疗救助“三条保障线”为辅助的较为
完善的医保体系，形成了人人享有基本医保的制度格局。截
至XX年X月，全县应参保的X万人中，共参保X万人（其
中职工医保X万人，居民医保X万人，含全县X名建档立卡
贫困人口享受居民参保资助），覆盖率达X%,全民医保已
基本实现。三是医疗服务网络日趋完善。全县定点医疗机构
X家，执行二级医疗机构医保政策X家，执行一级医疗机构
医保政策X家。其中公立医院X家，职工医院X家，民营医
院X家，门诊部X个，村卫生室X个，诊所X个。全县纳入
医保定点的零售药店X家（城县X个，乡镇X个），已基本
实现“城县医院、乡镇卫生院、村卫生室”三级医保服务网
络全覆盖。
（二）提高医保服务能力，持续做好医保惠民工作
一是持续开展政策宣传。利用广播、电视、网络、报纸、微信、宣传手册、一次性告知单等形式，多渠道、宽领域、广范围地扩大政策宣传面；通过组织定点机构在镇街设立宣
传咨询台、发放宣传资料、开展义诊活动等方式，强化宣传
效果，提高群众知晓度。二是竭力提高医保待遇。坚持医保
基金”取之于民、惠及于民”，不断扩大医保报销范围、救
助范围。职工医保特殊疾病病种从19种扩至23种，居民8种重大疾病门诊医疗费可按住院报销，医保康复治疗机构定
点增至5个，在总额指标分配时对康复类专科医院进行了适
当倾斜，参保群众看病就医得到更多实惠。三是优化服务流
程。落实了参保人员异地就医联网制度，启动了医疗费联网
即时结算、微信公众号缴纳等业务，简化异地住院报销、特
病申报流程，提高经办效率。同时，采取保险公司与医保部
门合署办公，推行医保费用“一站式”结算。目前，参保人
员异地就医已实现与X个外省（市、自治县），X余家异地
医疗机构跨省联网的即时结算，医保费用已基本实现一次申
报、一站办结。
（三）加强医保基金征缴和监管，努力维护基金安全
一是加大医保基金征缴力度。城镇职工医保费征收中建
立政府牵头、部门配合的基金征缴联动机制，开展执法检查
等方式及时足额征收基金；城乡居民医保费征缴中，建立完
善县、镇、村征缴责任机制，通过会议部署、广泛宣传、上
门服务等，增强医保费征缴实效。XX年职工医保费征缴X万
元，同比增长X%,城乡居民医保个人缴费X万元，同比增
长X%,完成上级下达征缴任务。二是财政投入逐步增加，基金总量得以做大。XX年三级财政投入X万元，其中中央财
政投入X万元，市级财政投入X万元，县财政投入X万元。
三是医保基金管理逐步完善。按照“以收定支、收支平衡”
的原则，不断加强和完善基金预算管理，细化分解基金预算。
坚持执行基金运行分析和风险预警制度，促使医疗机构主动
合理控费。医保费用支付实行经办人员初审、科室负责人审
核、分管领导复审、主要领导审签的“四级”审核制度，严
控内部管理，严把费用审核关、支付关。每年年底对各医疗
机构当年费用按照协议进行审查清算，促进医疗机构严格加
强管理，提高基金使用效率。
（四）强化监督管理，促进“两定”单位规范运行
一是严格实行定点医疗机构准入淘汰机制。按照以人为
本、方便参保人员就医、购药并便于管理的原则，每年与定
点服务机构签订医保服务协议，对费用控制、医保政策落实
等方面实施量化管理和考核，规范定点服务机构服务行为。
二是完善医疗费用支付方式和结算办法。大力推行单病种定
额包干付费等付费制度的改变。根据全县年度医保基金支出
预算，对医疗机构付费实行“预算管理、总额控制、按月结
算、年终清算”，将医保费用按项目实付的单一结算方式改
革为总额预付、项目实付、单病种付费等方式相结合的综合
结算方式，促进医疗服务机构自行管理和费用控制。三是加
强网络监控。依托医保服务网络，设定部分重点参数指标作
为监控重点，落实专人负责审核医疗机构费用发生情况，建
立网络费用查看日志，对医疗费用进行实时监控，以遏制服
务收费不合理增长。今年1—8月，县人民医院、县中医院
药占比已分别降至X%、X%,同比下降XX%、X%；百元医
疗收入（不含药品收入）中卫生材料收入控制在20元以下，分别为X元、X元；门急诊均次费用同比下降X%、X%,住
院均次费用同比增长X、X%,控制在指标范围内。四是强化
监督检查。不定期对医疗机构执行医保政策和规范医疗行为
进行监督检查，对相关违法违规行为予以坚决查处，截至9月30日，XX年共计查处定点医疗机构违规行为X家次，涉
及违规金额X万元，处违约金X万元。
（五）实施健康扶贫，积极助力脱贫攻坚
一是资助建卡贫困户参保。对未脱贫户按参加居民一档
个人缴费的X%予以资助，对巩固脱贫户（已脱贫仍享受政
策）按参加居民一档个人缴费的X%予以资助。截止XX年X月，共资助建卡贫困户参保人员X人，资助金额X万元。二
是完善健康扶贫制度。印发《XX市XX县农村贫困人口健康
扶贫医疗基金使用管理办法（试行）》、《XX市XX县健康
扶贫兜底保障工作实施方案》等政策文件，对建档立卡贫困
患者的医疗费用经过“七重保障”后进行兜底保障，确保贫
困患者门诊自付比例在10%—20%,住院自付比例在6%一
10%。目前，已兜底保障X万元，救助X人次。
以问卷调查结果来看，对全县基本医疗保险政策的整体
评价为：满意X%,基本满意X%,不满意X%。可见，广大
群众对医保工作总体表示认可和满意。
二、存在主要问题
（一）医保政策宣传实效性不够，居民参保积极性和主
动性还不强
一是医保政策宣传实效性不足，群众了解不够深入。近
年来医保处于改革期，相关的具体规定调整较为频繁，而医
保基本政策公布和更新不够全面及时，解读信息少，导致参
保人员对现行医保的参保政策、经办程序、报销范围及比例、个人账户用途等都存在了解不深、认识不充分的情况，部分
群众还存有一些误解。如，群众对医保缴费费用每年上涨存
在抵触情绪，对个人帐户余额清零等颇有怨言，误解报销比
例应包含所有住院赛用等。二是宣传引导还不够，部分居民
对参加医保的认识不足。如，有的青壮年参加居民医保意识
不够强，认为自己年轻，不会生病住院，没有必要缴费，参
保积极性不高。有病参保、无病不保、年轻不保、年老参保
的趋利选择性参保现象不同程度存在。三是居民对医保报销
知晓度不高。医疗机构实行“一站式”结算，对报销金额进
行直接扣付，清单、明细不详细、不简化，在方便群众结算
的同时消费也“不明不白”，部分群众认为实际报销比例偏
少，有故意过度医疗、抬高医疗费用的嫌疑，一定程度上加
剧了医患矛盾，降低了对医保工作的满意度。
（二）医保基金供需矛盾突出，基金可持续运行压力巨
一方面，医保基金保费增收空间小，扩大总量规模难。
其一，我县医保参保率已达到98%以上，基本实现了全覆盖，通过增加参保人数增加基金收入的空间越来越小。同时，由
于我县经济发展实力不够强，居民可支配收入水平不够高，绝大多数城乡居民购买医保都执行一档标准，很难通过提高
缴费标准增大基金总量。其二，国家实施企业减税降费政策，企业减轻医保基金缴纳负担的同时医保基金总量也会相应
减少。并且，受经济下行压力的影响，个别企业经营困难，医保缴费欠缴、少缴的情况仍然存在。此外，还存在部分农
民工因参加了居民医保主动放弃在就业单位参加职工医保，企业为降低运行成本不为职工参保等情况。
另一方面，医疗费用增长过快，医保基金支出迅猛。一
是受人口老龄化因素影响，医疗费用增长较快。职工医保退
休人员不需缴费，而发生的医药费相对较高，我县城镇职工
参保供养比为L46：
1,远高于全市平均水平，基金支付压
力越来越大。二是随着医改报销目录扩面扩项，部分慢性病、特病门诊纳入报销范围，公立医院综合改革中项目费用调增,居民享受到更多报销实惠的同时，医保金支出范围也逐渐扩
大。三是脱贫攻坚建卡贫困户待遇提标等政策性因素。四是
医疗机构趋利行为，不合理的过度检查、过度治疗等。以上
因素导致我县医保基金支出增长较快，预算收支缺口逐渐
“拉大”。以XX、XX两年数据为例。XX年基金收入X亿，基金统筹支出X亿，预算收支缺口
X亿，缺口率X%（其中
居民医保缺口率X%,职工医保缺口率X%）；
XX年基金收
入X亿，基金统筹支出X亿，预算收支缺口
X亿，缺口率X%（其中居民医保缺口率X%,职工医保缺口率X%）
o至XX年，我县居民医保基金、职工医保基金结余已分别减至X余
万元、X万元，预计明年开始，每年就需县财政给予刚性补
贴，医保基金可持续发展面临巨大压力。
（三）分级诊疗机制还未真正建立落实，医保基金使用
效率不高
医保基金实行全市统筹，县县分级负责的方式，在居民
异地就医和结算更加方便的同时，基金外流现象也更加突出。
随着生活水平提高、交通便捷，人民群众对医疗保障的要求
也越来越高，县内部分群众生病住院宁可舟车劳顿，也要到
报销比例相对较低的市级医院就医住院，一定程度上挤占了
我县本地基金资源。另一方面，县医保部门对县外医疗机构
和就医行为无法实施监管和控制，造成我县医保基金外流。
XX年，我县统筹基金县外就医支出总占比达X%,并且呈加
速上升趋势。
从县内看，近年我县在推进医联体建设及分级诊疗方面
做了大量工作，但分级诊疗效果仍不明显。一方面，医保报
销政策中各级医疗机构医保起付线、报销比例差距小，基层
首诊无医保配套政策，医保经济杠杆调节作用不足，影响了
分级诊疗的推进。另一方面，基层医疗机构综合服务能力弱,服务功能不全、专业人才匮乏、设备配套不足、技术力量薄
弱等状况不同程度存在。基层医疗机构“转得上但转不下”、“转得下但接不住”的现象依然突出，进而形成了恶性循环,“小病不出镇、大病不出县”的分级诊疗机制还未真正实现,一定程度上加剧了群众“看病难”问题和医保基金“浪费”。
从问卷调查结果来看，家中有人生病，首选带家人去人民医
院等县级医院占比达X%。
（四）基金监管难度较大，监管服务能力相对薄弱
我县定点医疗机构和零售药店点多面广，基金监管的难
度不断增大。技术层面上，医疗行业专业性很强，部分病种
缺乏临床路径规范，监管中缺乏判断标准，加之医疗信息不
对称，医疗行为的正与误很难准确判定。少数医药机构将医、患双方利益捆绑在一起，在利益驱动下骗取、套取医保基金
时有发生，监管方查证事实十分困难，处罚依据难以获取。
目前，医保部门与协议医药机构之间主要是通过服务协议来
约束医药服务行为，其约束力有限。同时，经办机构人员力
量不足，专门监管人员仅有6名，监管的专业知识和能力尚
有差距，制约了基金监管作用有效发挥。
（五）医保政策机制还需不够完善，医保导向作用发挥
不佳
一是医保机构在药品定价中话语权分量不大，药品价格
形成机制还不完善。一方面流通领域交易成本过高，使药品
价格虚高,另一方面部分低价药品由于利润空间减小,企业
生产积极性不高，有退出市场的趋势。药品价格居高不下,加重基金支付压力。同时，医疗机构采购药品价格上涨，而
医保支付限价未及时调整，医疗机构负担过大，易引发医患
矛盾。二是有些医保政策导向作用发挥不够好，比如“非住
院治疗不予报销、不输液不算住院”的政策规定，致使一些
门诊就能治疗的慢性病和手术患者，为报销一部分治疗费用
而选择住院治疗，导致小病大治、小病久治、挂床住院，“门
诊治疗住院化”现象较为普遍，浪费医保基金。以及门诊统
筹清零的规定，极易引发违规套取医保基金行为。
三、提高我县医保工作水平的建议
（一）进一步改善宣传工作方法，扩大医保政策知晓度
和透明度
一是提升宣传实效性。按照政府信息公开的要求，建设
完善医保政策信息公开平台，主动、及时、系统、全面地发
布国家和市、县有关医保制度的基本文件、基本医疗保险药
品目录和诊疗项目目录、医保分类报销政策等具体规定，便
于群众查找使用，强化宣传实效。二是提升宣传针对性。更
加注重发挥宣传对引导群众观念转变作用，注意宣传上的“精准滴灌”，通过制作宣传漫画、宣传片等深入浅出、通
俗易懂的方式进行多层次宣传，切实引导群众走出医保缴纳
费用持续上涨而报销比例、范围不变，身体健康参保“吃亏”、门诊病住院化“划算”等认识误县，提升群众参保积极性。
三是增加医保工作透明度。通过探索实施医保结算系统结算
过程清单打印、在定点医疗机构醒目位置设置公告栏（牌），公布医保报销药品目录、价格、费用结算补助比例、医疗诊
治程序、手续等医保工作公开措施，进一步从源头上加强管
理，强化医保工作公开透明度，缓解医患矛盾，提升人民群
众满意度。
（二）积极扩大医保基金总量，努力满足居民医疗保障
需求
一是强化医保基金征收，做大基金总量。狠抓城乡居民
医保基金征收扩面工作，严格执行重点优抚对象、特困供养
人员等特殊困难群体的参保资助政策，切实做到应保尽保、应收尽收。同时，在通过强化医保政策宣传，深化参保人员
对医保工作认识基础上，积极鼓励有条件的家庭购买“二档”
保险，扩大基金收入。二是科学合理确定风险共担机制。在
进行深入调研，综合考虑医院等级、医疗费用正常增长、公
立医院公益性作用发挥等多种因素的基础上，科学合理确定
风险共担机制，制定定点医疗机构医保基金超额清偿办法和
保障制度，通过积极向市级部门争取医保支出控额指标、加
大县财政投入力度等方式，努力保障城乡居民就医需求。
（三）深化医保基金支付方式改革，提高医保基金使用
绩效
要按照国家和市里的决策部署，进一步深化医保支付制
度改革。建立适应不同人群、不同疾病、不同服务特点的多
元复合式医保支付制度，更好地保障参保人员权益、规范医
疗服务行为、控制医疗费用不合理增长。继续推进以总额预
付为主，单病种结算、按人头付费和按床日付费、择期手术
术前门诊检查费用报销等付费方式相结合的医保支付方式
改革，进一步完善总额预付的测算方法以及监督考核指标。
健全医保支付机制和利益调控机制，激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力，引导医疗资源
合理配置和患者有序就医。加强医疗保险基金预算管理，建
立基金运行分析和风险预警制度，切实提高基金预算的约束
力。
（四）强化医保基金监管，维护基金安全
一是进一步完善医保服务协议管理。建立科学合理的医
疗服务质量评价体系，建立完善“两定”机构退出机制，着
力整顿和规范医疗秩序。强化协议约束作用，把入院标准、诊疗技术规范、用药管理规范等纳入协议管理内容，引导规
范诊疗行为，提高监管效率。二是建立完善监督机制。监管
队伍上，建立部门联动机制，完善举报奖励办法，以部门联
动和社会协同壮大监管队伍。监管技术上，积极整合现有信
息资源，强化大数据支撑。对医保定点医疗机构住院人次、均次费用、病种费用、住院天数等重要指标进行动态监控并
进行对比分析，对疑似过度诊疗的行为适时引入第三方机构
进行调查核实，及时发现、纠正和查处各种违规行为。监管
方式上，关口前移，变事后监管为事中监管，建立完善事前
约束，事中监管，事后评价的监管体系。三是严管重罚，形
成威慑。针对目前较为突出的过度医疗、医媒拉客、医患利
益捆绑等医保乱象，与公安等部门协同开展欺诈骗保专项行
动，加大处罚力度，通过制作警示教育片等方式进行以案宣
传，着重发现一批、处罚一批、曝光一批、取缔一批，形成
不敢骗诈的高压态势。
（五）推进分级诊疗体制机制建设，有效减少基金外流
一是加大基层医疗机构建设力度，进一步落实分级诊疗
制度。要加大对基层医疗机构的人、财、物倾斜力度，通过
建立完善大小医院间人才双向交流机制、提高基层医务人员
待遇保障水平、强化基层医疗人员业务培训力度等措施，制
定综合激励政策，积极引导高水平的医疗服务向乡镇、社县
延伸，优化医疗资源配置。建立完善双向转诊实施办法，落
实分级诊疗机制，杜绝“大医院治小病”等浪费医保基金行
为，提升医保资金使用效率。二是进一步提高医院诊疗水平。
依托我县优质医疗机构资源，积极强化与市级医院的医联体
工作纵向对接，加大人才、技术交流力度，用“上级资源”
助推本级医院发展，积极打造县域性医疗中心，增强医疗辐
射、集聚功能。持续推进医院等级评审工作，以等级评审为
契机，切实提高医院诊疗水平，增强参保人员就地就诊信心,减少医保基金外流现象。
（六）建立完善医保体制机制，推动医保工作健康发展
一是建立健全医保工作领导保障体系，形成补齐医保工
作短板合力。完善政府领导负责、部门协同参与的医保领导
机制，研究处理医保工作中的重点问题，保障群众基本医疗
需求，维护医保基金安全和可持续，促进医保、医疗、医药
协同发展。二是加强医保队伍建设，不断提升服务监管能力。
要配齐配优医保工作力量，加强业务知识学习，努力提升医
保经办人员的业务技能。三是加快完善医保基金管理信息化
建设，整合医保、医疗、医药等各方的信息资源，推进相关
职能部门之间、医疗机构之间的信息数据联网，打通信息孤
岛，搭建统一的监管平台，促进信息资源共享。
篇九：医保工作现状及建议
我国医疗保险现状
第一篇：我国医疗保险现状
我国医疗保险现状
（一）我国社会医疗保险的现状
我国现行的社会医疗保险制度包括公费制度和劳保医疗制度，然而在1994年4月,针对其本身存在的一些弊端，《关于职工医疗制度改革试点意见》出台,经过试点不断扩大,积累了相当的经验。在此基础上，又于1998年12月发布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,正式将建立“低水平、广覆盖、共同负担、统帐结合、多层次”的职工基本医疗保险制度确立为我国医疗保险制度。目前，我国的医疗保险的现状是多种改革模式并存。
国家和企业对医疗费用负担过于沉重，同时管理体系也尚待成熟，亟待更有效的控制机制，以减轻此过程中的浪费造成的损失。根据我国现在生产力有待发展的基本情况，“低水平、广覆盖”仍然是一段时间内的趋势，而它存在的深度和广度上的不足，还要依靠商业医疗保险来补足。
（二）商业医疗保险市场的潜力
我国的商业医疗保险发展慢、规模小,但其潜力巨大,前景广阔,具体体现在:社会医疗保险给商业医疗保险留下了巨大的空间;城乡居民对医疗保险需求旺盛。事实上,受人口老龄化、环境污染、工作压力、疾病改变及医疗技术进步等因素的影响,世界范围都出现了医疗费用上涨的趋势。
近年来，我国商业医疗保险的发展速度很快，年均增幅高达52％，保费占寿险的比重逐年提高，产品不断丰富。据测算，2001年，我国的健康保险保费为60．27亿元，增幅达117．65％，远高于同期42．6％的人身保险保费增长率；健康险占人身保险总保费的份额由2000年的2．77％上升到了4．24％。根据卫生部的统计资料，2000年，我国卫生总费用已经达到4700多亿元，其中居民个人支出将近2900亿元。随着中国社会医疗保障制度的建立，商业医疗保险将有广
阔的发展前景。由此可见商业医疗保险市场潜力之大。
（三）商业医疗保险发展障碍
我国医疗保障制度改革给商业医疗保险带来了广阔的发展空间,各家保险公司早就注意到了医疗险广阔的潜在市场。但由于医疗改革不到位,相关的法律法规不配套,经营此类保险风险较大,谁也不敢贸然行事。
商业医疗保险行业存在社会公众日益增长的医疗保险需求与保险市场有效供给严重不足之间的供求矛盾，面临市场增长潜力与市场风险较大的矛盾，并且尚缺乏完善的政策与法律支持，产品体系单薄，业务结构不合理。
另外,技术难度大、运作成本高、产品的市场价格接受程度、税收不减免、外部环境配合不好等也制约了医疗险的发展。
（四）社会医疗保险与商业医疗保险的关系
社会医疗保险和商业医疗保险同属社会保障体系的范畴，但由于它们性质不同，因而决定了它们在社会保障体系中的地位和作用也不尽相同。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是重要补充，两者优势互补、缺一不可。
商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。
另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。
（五）有关医疗保险发展的对策及意见
1.优化医疗资源的配置,提高使用效率。要对定点医疗机构建立实施真正的竞争准入机制和“退出”机制。对高档医疗设备,国家应该统一配置和管理。而针对大型医院相对过剩社区医疗服务相对不足的情况,应该倒入真正的竞争机制,按照市场法则优胜劣汰,政府则不宜保护过度!2.要保证基本医疗保险基金的使用效率,减少患者不必要的费用支出和负担。应充分利用
现代
信息技术成果,大力推进医疗保险化进程:在中心城市建立数据库,通过网络扫描等方式对各统筹地区基本医疗保险基金的使用进行监控和预测:对政策执行情况进行评估。建立医药价格数据库,瞬时向所有
计算
机联网2的医疗单位发送价格信息,并公布国家收费标准。这对于降低医保费用无疑是大有好处的!3.还应探索建立多层次医疗保障体系,妥善解决有关人员的医疗待遇;积极探索社会医疗救助途径和办法,妥善解决特困人群有关医疗问题。医疗保险制度应该是多层次的医疗保障系统。除了政府保障的基本医疗水平之外,还应该有补充医疗保险,商业性医疗保险,医疗救助系统。儿童、失业者、社会贫穷阶层应该被纳入医疗救助系统。
4.以高效运转为目标，规范医疗保险基金管理，按照“以收定支”原则，加强医疗保险基金管理，提高基金使用效率，使有限的统筹基金的实际效用最大化。一是合理控制医疗保险基金结余。医疗保险基金多年来的结余积累，为抵御金融危机风险、保证医疗保险制度持续健康运行、提高保障水平发挥出了重要作用。同时建立基金有效使用和风险防范机制，加强对医疗保险经办、基金管理和使用等环节的监管,通过预留风险储备金等形式，确保基金安全运行。二是强化定点医疗服务监管。通过完善定点医疗服务协议、建立社会监督体系、健全信息化监管方式等途径，规范定点医疗服务行为，确保合理用药、合理检查、合理收费。全面实行定点医疗机构信用等级评定办法，评定结果向全体参保人员公开，促进定点医疗机构自律管理并提供诚信服务。三是发挥医保社会监督机制和举报奖励机制，强化医疗卫生服务行为与质量监管，鼓励社会各行业协会对医保、医药机构和相关体系的监督，加强行业自律机制建设。
第二篇：浅析我国医疗保险发展的现状。
浅析我国医疗保险发展现状、问题及对策分析
摘要：医疗保险是社会保障体系中的一个重要组成部分，它不仅是基本人权保障的重要内容，还关系到社会的稳定与生产发展，是各项社会保险制度中最复杂的一项。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的医疗保障制度，但随着市场经济的发展医疗保障显现出了诸多的问题。本文就我国医疗保险的发展现状,现行社会医疗保险存在的问题及对策进行了分析。
关键词：医疗保险；现状；问题；对策分析
医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时，由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。新中国成立以后，我国逐步建立起与公有制相对应的城镇公费医疗、劳保医疗和农村医疗组成的医疗保障制度。由于传统的医疗医疗保障制度无法适应社会主义市场经济体制的要求，进入20世纪80年代后，开始逐步对其进行经济改革，并建立起以城镇职工基本医疗保险和新型农村合作医疗为主，大病保险、职工互助保险和商业保险等为补充的医疗保险体系。然而，由于我国城乡二元结构的存在，城乡、区域经济发展的不平衡，社会处于转型期，医疗保险制度改革虽取得了可喜的成绩，但更深层次的矛盾和问题也同时出现，其进一步改革已成为社会关注的热点，也是医疗卫生体系改革的重点之一。
一、我国医疗保险发展的现状
建国以来，我国机关事业单位实行公费医疗制度，企业实行劳保医疗制度，基本上是国家和用人单位自行管理、据实报销。随着社会主义市场经济体制的确立和国有企业改革的不断深化，其弊端逐步暴露出来：覆盖面窄，仅仅覆盖国有单位职工，非公有制经济组织及城乡居民基本医疗缺乏制度安排；经费没有稳定保障，普遍存在着企业欠费、机关挂账的现象；国家和单位对职工医疗费用包揽过多，浪费严重；职工医疗待遇不均等。党中央、国务院十分重视医疗保障制度建设，改革开放以来，我党积极推进基本医疗保险制度的改革，医疗保险实现了历史性跨越。主要体现在以下方面：
（一）基本医疗保障体系框架基本形成目前，城镇职工基本医疗保险制度在全国普遍建立，基本完成了公费、劳保医疗制度向基本医疗保险制度的转轨。同时，适应我国经济结构调整、就业格局转变、城镇化水平提高以及农村劳动力转移，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围逐步从国有集体单位扩大到了非公经济组织，从正规就业人员扩大到了灵活就业人员，在制度覆盖范围上打破了不同所有制、不同就业形势、不同身份劳动者之间的界限。2007年，我国新型农村合作医疗制度也从局部试点走向全面推开，城乡医疗救助制度逐步建立。现在，具有中国特色的基本医疗保障体1系框架已经基本形成，城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。
（二）基本医疗保险成效初步显现
截至2010年12月，城镇职工基本医疗保险参保人数达到4.29亿人，提前完成参保人数达到4.1亿的目标。新型农村合作医疗参保8.34亿人，参合率持续稳定在90%以上。在覆盖面不断扩大的基础上，医疗保险的受益人群持续增加，保障水平稳步提高，基本实现了医疗保险基金收支平衡、略有结余的管理目标。在完善制度的同时，医疗保险管理服务不断加强，形成以“三个目录，两个定点，一个结算办法”为核心的管理体系，初步形成了对定点医药服务机构的监管和调控机制。从改革的实践看，广大参保人员的基本医疗需求得到保障，医疗费用增长过快的势头得到了一定遏制，参保人员的疾病费用负担减轻，基本医疗保险的制度效应明显。
（三）医疗保险社会化管理服务体系初步建立
随着基本医疗保险制度改革的推进，各地普遍建立了医疗保险经办机构，充实了经办管理人员。多数统筹地区建立了较为完善的医疗保险信息系统，基本实现了医疗费用的实时联网结算。随着城镇居民医保试点工作启动，劳动保障社区平台建设不断加强，初步形成了“参保在社区，缴费在银行，就医结算在医院”的管理服务体系。
二、我国医疗保险制度存在的问题
（一）社会弱势群体医疗保障问题
近几年来，在经济持续高速增长、人民总体生活水平不断提高的同时，社会贫富差距也日渐加大，相当规模的人口处于贫困状态，成为社会弱势群体。社会弱势群体问题引起了我国政府和社会各界的广泛关注。我国针对弱势群体的医疗保障还相当薄弱。
就我国城市地区来看，面临医疗费用支付困难的弱势群体主要有以下四类人群：一是一般的低保人员，他们被排斥在医疗保险制度之外；二是困难企业的职工，由于企业无力缴费，他们应当纳入、但实际未纳入基本医疗保险；三是下岗、失业人员，他们在失去正规工作的同时也失去了曾经拥有的医疗保险；四是一些大病患者（包括在职人员和退休人员），他们虽然参加了医疗保险，但自付医疗费用负担过重，不堪重负。
（二）医疗保险费用控制难问题
医疗保险费用控制问题是一个全球性的难题，它对于各国的医疗保险制度来说，从来都是一个挑战。中国以往的公费和劳保医疗制度的弊端之一就是，医患双方缺乏有效的制约机制，医疗费用增长过快，浪费十分严重。需求方有过度使用医疗服务的问题，供给方过度使用医疗资源的倾向更为明显。控制医疗费用增长过快就要促进供求双方行为的合理化。许多人认为，与控制需求方向比，对供给方的控制更为重要。因为医疗机构作为医疗服务的提供者，出于控制费用的主动地位，规范其行为对控制费用尤为重要。中国目前提高医疗服务资源利用效率的潜力很大。
[1]（三）灵活就业人员参保问题
灵活就业又称非正规就业，是指在正规就业形势之外的其他各种就业形势的总称。自20实际90年代中期以来，我国就业结构发生了重大变化，灵活就业所占的比重越来越大。我国现行的城镇基本医疗保险制度主要是为正规就业人员设计的，并不能适合灵活就业人员参保的需要。首先，灵活就业人员与单位没有稳定的劳动关系，单位通常不愿为他们承担组织集体参保的责任，也不会承担缴费责任。其次，灵活就业人员就业不稳定、收入变化大，无法象正规就业人员那样以月工资为基数定期缴纳医疗保险费。第三，灵活就业人员就业方式灵活、流动性大，医疗保险管理机构很难像正规单位职工那样依托用人单位强制他们参保。
三、我国医疗保险问题对策分析
（一）建立多层次的医疗保障体系
第一层次是基本医疗保险，它主要是保障职工基本医疗。基金由国家、用人单位、职工三方共同负担。第二层次是多种形式的补充保险。补充保险的类型不一，经办机构目前也没有统一的规定。公务员的补助政策一般由政府规定，由社会保险机构经办。一般情况，企业补充医疗保险应由商业保险公司经办。第三层次是职工个人向保险公司投保医疗保险。此外，还应采取多种方式筹集资金，如发展社会慈善机构，发扬社会公德，搞一些捐赠等解决收入家庭和特困职工的医疗问题。各级工会组织举办的职工互助补充保险对困难职工也起到了雪中送炭的作用。
（二）完善结算方式，确保医保基金的平稳运行和安全
科学合理地结算医疗费用是医保基金正常使用和运行的重要因素，我们在医改中应坚持“以收定支，收支平衡，略有结余”和保障职工基本医疗的原则，探寻不同的结算方式，取长补短、优势互补，以复合型的结算方式代替单一的结算方式，通过时间找出符合实际的最佳方式。保证结算管理的规范化和标准化，加强医疗成本核算，坚持医疗保险的财务与业务的对账制度，确保基金的平稳运行和安全完整。
（三）将有能力参保的人纳入医疗保险制度
一是将有一定缴费能力的困难企业职工纳入基本医疗保险。大多数地区允许困难企业降低企业缴费比例，只建社会统筹基金或住院保险，暂不建个人账户。有的地区还允许困难企业根据自身的缴费能力选择不同的缴费比例，医疗待遇与缴费水平挂钩。
二是引导灵活就业人员参加基本医疗保险。实现再就业的下岗失业人员，大多从事非全日制、临时性工作和个体经营等灵活形式的就业。为保障他们能够接续中断了的医疗保险，一些地区制定了灵活就
业人员参加基本医疗保险的办法。针对灵活就业人员收入低且不稳定、工作变动性大等特点，多数地区规定，灵活就业人员可降低缴费比例参保，只建统筹（或住院保险），不建账户；为方便灵活就业人员参保，允许他们以个人身份参保，并设立专门的个人缴费窗口，或由档案存放机构为他们办理集体参保。
三是推动企业和单位为职工建立各种补充保险。各地政府大多积极推动企业和单位为职
工建立各种补充性医疗保险，如大额医疗费用补助、企业补充医疗保险、公务员医疗补助、职工互助保险等，来解决发生大病的参保人员个人自付费用过重问题。
总之，政府要坚持为人民服务的原则，制定相关法律切实保障中国医疗保险制度的完善。国家要履行政治，经济和社会公共服务的职能，始终把人民的利益放在第一位，尽力解决与民生息息相关的医疗保险问题，尤其是弱势群体的问题，同时可利用宏观进行管理。
参考文献：
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源,2005(1)[10]刘春燕.浅谈我国医疗保险的现状及发展对策[J].上海保险,2000(4)第三篇：我国社会医疗保险的发展现状
、摘要：
我国社会医疗保险的发展现状
（一）制度的政策体系基本形成
以国务院1998年12月下发的《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〈1998〉44号)（以下称《决定》)为依据,从中央到省区市到各统筹地区,制定了改革的配套政策、实施方案和管理措施。
其主要内容涵盖了制度框架和基本政策,各类人员基本保障与补充保障的待遇规定,医疗服务与业务经办管
理办法等。这些制度的建立,使医疗保险改革有章可循,纳入了规范化的轨道。
（二）多层次的医疗保障体系基本建立
全国大部分地市已经建立基本医疗保险制度,一些地方实施了大额医疗费用补助办法,半数以上地区出台了
公务员医疗费用补助政策,一些地区还建立了企业补充医疗保险制度,有些地区正在研究建立社会医疗救助
制度。
（三）有效制约与激励相结合的医疗保险新机制运行正常
通过建立医疗费用分担机制、医疗服务竞争机制和医疗待遇保障机制,增强了患者自我保障意识和费用意
识,促进了医疗服务质量的提高,保证了参保人员的基本医疗需求,医疗资源的浪费严重和医疗费用的不合
理增长得到遏制。
（四）医疗保险管理服务工作开始起步
各地经办机构的医疗保险管理服务工作已经起步,方便就医、改善服务、细化协议、加强监督等工作取得
进展,初步形成了医疗费用结算与风险防范的规范,医疗保险统计月报制度基本建立,部分城市的基本医疗
保险费用支出的监测工作已经启动,华东地区医疗保险信息协作网正在筹建。
（五）统一的医疗保障管理系统开局良好
初步实现了医疗保障管理职能的归并和统一,逐级建立了医疗保险行政管理和业务经办机构,逐步建立健全
了医疗保险管理制度,多数地区配备了信息网络管理系统,绝大多数地区从制度运行之初就实现了社会化管
理服务。
二、社会医疗保险发展存在的问题
（一）医保基金筹集有限
由于历史的原因，我国在医保基金上的欠账太多，很多个人账户，尤其是老职工的账户，其实是空账户。
为了解决现实问题，往往把“新人”账户的钱挪用到“老人”账户上来使用，这样又造成年轻一代的账户
亏空，形成恶性循环。
（二）医保费用控制难度大，造成医保费用的流失
目前，我国医保基金的监管工作还不健全，有很多的漏洞。问题主要有:(1)采取欺诈手段恶意套取医保基
金。采取开假处方、伪造假病历、冒名住院和挂床住院等手段，将非医保使用药及服务对象列入医保支付，套取统筹金。挂床住院的情况在医疗技术水平低、就医人数少的医院较多，而那些医疗水平高、床位紧
张的大医院则较少。还有一些医保不应支付的情况，比如交通事故、自伤等经医生伪造病历后也纳入医保，医患双方达成默契来套取统筹金，此种现象严重威胁着医保基金的合理支出。(2)过度医疗服务导致的医保基金支出增加。就医人员为减少自己的医疗费用支出，或出于对自身健康的过度关注，通过各种手段
疏通与医生的关系，引导医院调整服务范围和方式，迎合个人的不合理需求。诸如通过不合理检查、不合
理用药，把应由个人支出的费用转嫁到统筹金上，形成了医患双方受益、医保统筹金流失的局面。(3)医
疗消费结构不合理。医疗资源得不到公平合理的利用，大医院服务利用过剩，而基层医疗保健机构服务利
用不足，形成医疗资源利用的结构性矛盾。许多本该在基层医疗机构就诊的常见病、多发病患者直接到大
医院就诊，二级以上医院是医保基金支出的重中之重，而“大医院”比基层医疗服务机构的成本、均次医
疗费用都要高，导致医疗服务价格攀升。
（三）医保中心审核人员专业水平局限
医保中心审核人员专业水平受客观因素制约，尚有不足地方，对某些疾病治疗程序不清楚，不熟悉，审核
中难免出现差错，但发生争议时常常是医保中心单方面说了算，不该
拒付的费用也拒付。
（四）病人自费比例增高
首先，改革涉及职工利益格局的调整，职工觉得自己负担加重。从前享受公费劳保医疗，个人无需缴费，而新的医疗保险制度下，职工不缴费就无法享受。一些职工觉得新制度下个人支付的比例偏高，主要是住
院医疗费用在起付线附近的职工。其次，职工认为医疗费用绝对额自己分担过多，承受不起，特别是得大
病的职工都有这种感觉。一年医疗费七八万，通过基本医疗保险和大额医疗补助后，个人负担也在一两万
元，而职工本人的年收入可能却达不到这个数。再次，卫生、药品流通体制的改革与医保制度改革不同步、不到位，造成不合理的“大处方”，药价虚高不下，也使职工多花了钱，有的职工常抱怨”看一次感冒
要花几百元钱”就是这种情况。(一)我国商业医疗保险发展的现状
宏观环境的不成熟和国家保险法律、保险制度、政策的不完善，公民缺乏保险意识，以及目前的险种还不能满足多层次医疗保障需求，且大多数以附加险存在等，这些都是商业医疗保险发展面临的问题，也是其发展的潜力所在。
商业医疗保险比社会医疗保险早二百多年的历史，已经形成较为完备的管理机制、灵活多样的经营手段。它自负盈亏，追求效益的利益刺激，有规范经营的内在约束和严格的审批制度和监管办法，能满足多种、特别是较高层次的医疗保障需求，具备较强的抵御风险能力。在市场经济条件下，商业医疗保险能更好地发挥其优势，较之其他补充医疗保险方式，它更成熟、更高级。[3]在国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》中也提出：“超出最高支付限额的医疗费用，可以用商业医疗保险等途径解决。”可见，基本医疗保险为商业医疗保险留下了发展的空间。
随着人民群众生活水平的不断提高和社会医疗保险制度改革的不断深化，社会对商业医疗保险的需求越来越大。据调查，健康保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，健康保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的健康保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是健康保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。
(二)商业医疗保险发展中存在的问题
虽然近几年来我国商业医疗保险发展很快，但相对于完善城镇社会保障体系的要求来说，还存在不少问题，制约了其发展。
1.商业医疗保险发展空间受到制约。目前，社会医疗保险享受许多优惠政策，得到了优先发展，其业务扩张将挤压商业医疗保险的空间。许多地方政府部门凭借行政权利强制推行补充医疗保险，这种做
法破坏了市场经济规则，挫伤了商业保险投资者和经营者的信心。
2.医疗费用赔付的不可控性。一是由于现行医疗卫生服务体系单一，缺乏有效的竞争，同时，在医疗机构经营效益的利益驱动和缺乏有效监督情况下，助长了医疗资源的浪费，加重了疾病患者和保险公司的负担。二是保险公司对医疗费用无法进行监控，因此，无法保证医疗服务的合理性和必要性，其结果是医疗欺诈和道德风险在所难免。三是投保人的风险逆选择面较大，带病投保、隐瞒或夸大病情、扩大医疗诊治范围等现象屡见不鲜，保险公司已不堪重负。
3.缺乏高素质和复合型人才。由于商业医疗保险的业务涉及医学专业和保险专业的知识和技能，专业技术性要求很高。因此，要保持商业医疗保险业务的稳健发展，必须建立一支既懂保险和法律，又有一定临床经验的管理队伍，而保险公司非常缺乏此类人才。
因此，保险业要积极配合我国医疗卫生体制改革，努力提高商业医疗保险的专业化经营
三、社会与商业医疗保险结合的必要性
社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的,而商业医疗保险则属于健康保险的范畴,是由保险人支付保险金的一种商业行为。尽管两种医疗保险在性质上、保险的实施方式上、经营的主体、目的、保障水平与医疗服务的范围、保费的负担方式等不同，但二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助。
社会医疗保险体现了“低水平,广覆盖”的原则,但在人们的医疗需求中,社会医疗保险仍有不予支付的医疗费用、项目及个人需负担一定比例的费用,这些都可以成为商业医疗保险的发展空间。要解决当前突出的个人医疗费负担过重的问题，充分发挥商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，是十分必要的。由社会医疗保险和商业医疗保险共同构筑我国完整的医疗保障体系，也是党中央和国务院要求和提倡的。
商业医疗保险与社会医疗保险既有显著区别,又有许多客观存在的共同之处,如果它们相辅相成、互补所缺,就有可能使参保人在医疗消费上，达到少负担或零负担的目的。要达到这个目的，就应在具体操作中将两者合理有效的结合,才能收到互相促进、共同发展的良好效果。
四、社会与商业医疗保险结合的可行性
商业医疗保险对社会医疗保险的补充作用，可从补偿的“程度上”进行探讨，所谓“程度上”的补充可分为费用上的补充（用以解决社会医疗保险封顶线之上的高额医疗费）、项目和病种上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（主要针对社会医疗保险不保的项目）及服务程度上的补充（为已经参加社会医疗保险的社会成员患病时提供社会医疗保险以外的额外津贴，使其能享受高档次的服务和治疗）。
从医疗费用和医疗项目方面看,社会医疗保险费用支付设有起付线和封顶线,在起付线和封顶线之外的医疗费用,社会医疗保险不予支付,但“重大疾病”医疗费用的发生却是客观存在的,如恶性肿瘤的治疗、换肾手术等,医疗费用往往高达几万元甚至几十万元,如此巨额费用,一般家庭是难以承受的。再如一些医疗诊疗项目中个别药品及一些高额诊疗技术等费用,是属于社会医疗保险支付范围之外的,病人要接受这些高级的药品、医疗设施和服务,无法依赖社会医疗保险,只有自寻资金来源,这也同样为商业医疗保险提供了发展空间。
医疗消费中个人负担的不断增加使得不少人开始去关注一些商业性的医疗保险，希望以此对个人的医疗保险作个补充，为自己构筑起更坚实的“防火墙”，在负担出现问题时，也好从容应对。据中国经济景气监测中心对北京、上海、广州三地城市居民进行的一项调查显示,有三成以上的城市居民认为商业医疗保险在未来城市居民中有较大吸引力,在各大险种中名列第一。这预示着商业医疗保险具有十分广阔的潜在市场和前景。
因此，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,为参加社会医疗保险的被保险人建立了多层次的保障,在提供保障与服务的方式上更具有灵活性。商业医疗保险专业人员可以根据投保人或被保险人的要求进行保障计划设计,从而满足人们不同层次的需求。同时，商业医疗保险与社会医疗保险有效衔接,使投保人或被保险人只需花较少的钱投保,就可以满足自己社会医疗保险之外的医疗消费需求。但是,目前大多数商业保险公司的医疗保险并没有形成规模。
五、社会与商业医疗保险结合的建议
种种事实表明,我国医疗保障制度目前已经进入实质性的操作阶段,由此引发的商业医疗保险热潮也将会相伴而来。尽管中国人寿保险公司、平安保险公司、泰康保险公司等正在尝试着开办一些医疗保险险种,但总体而论,商业性的医疗保险市场并未得到很好地开拓，没有从根本上对社会基本医疗保险进行填补，使得社会医疗保障出现了一个“真空区”。
因此
,在加大“医改”力度和完善基本医疗保险制度的同时
,大力发展商业形式的补
充医疗保险,便显得尤为迫切。
1、政府要明确政策，给商业医疗保险以充分发展的社会空间;2、政府要从稳定社会，保障人民健康水平的大局出发，积极与商业保险公司合作，指
导和帮助他们发展商业医疗保险事业;3、商业保险公司应加强市场调研活动,准确把握市场需求,增强风险意识,并依靠保险精算人才和医学专业人才积极开发设计出适销对路的医疗保险险种;4、加强社会医疗保险与商业医疗保险之间的沟通
,在二者之间寻找合理的衔接办法,最终促使二者协同发展;5、由政府与商业联合，大力宣传商业医疗保险的补充作用，消除许多人对商业医疗保险诚信的顾虑和难以接受自己全部付钱的意识;6、可以在全国部分地区开辟试点，取得一定的经验后，再逐步推广延伸，也可以先从易于有效控制的费用开始设立险种，确保险费收支平衡。
总之，在我国
,基本医疗服务对于全体人民来说还未普及
,商业医疗保险所占份额还很低
,人群覆盖面还不广。因此
,在积极推进城镇职工社会医疗保险制度改革的同时,大力发展商业医疗保险是十分重要的。发展商业医疗保险可以通过建立不同的保险形式
,合理分担医疗费用
,有助于解决当前职工医疗保险中存在的超前和过度医疗消费问题,使社会医疗保险支出的医疗费用能为更多的人提供基本医疗服务。同时，它还有利于提高人们的健康投资意识，引导人们的健康消费，并为国家经济发展提供一定数量的长期可使用资金。在我国建立社会主义市场经济体制过程中
,商业性医疗保险作为一种不可缺少的社会保险形式，仍处于起步阶段。随着我国经济的发展
,人口结构和疾病结构的变化
,人们肯定会越来越迫切需要不同层次的卫生服务保障。因此
,在我国
,尤其在经济发达地区,有必要大力发展商业医
疗保险。
第四篇：医疗保险现状
收入25亿亏损2.47亿元
中国人寿大病保险经营首年报亏
发布时间：2014.04.09内容来源：每日经济新闻
保险业界流传的大病保险可能亏损传闻终于得到证实。
《每日经济新闻》记者在中国人寿近日发布的2013年年报中留意到，2013年中国人寿大病保险业务首年实现保险业务收入为25.14亿元，利润总额为亏损2.47亿元，成为目前唯一披露了大病保险经营数据的险企。
据介绍，自2012年8月国家发改委等六部委联合下发大病保险指导意见以来的一年半中，大病保险已在27个省份、130多个城市得到试点，覆盖城乡居民2.9亿人。然而，部分地区筹资标准过低而保障较高的矛盾一直困扰着这一公益性险种的经营，作为承保主力的中国人寿首年报亏，也为即将于今年6月底全面启动试点的大病保险的前景平添阴霾。
中国人寿大病保险业务首年亏损
随着年报出炉，一些重要的数据也开始显露出来，比如大病保险方面。中国人寿2013年年报数据显示，期内公司在辽宁、吉林等省市中标了76个城乡居民大病保险业务项目，实现保险业务收入25.14亿元，提取保险合同准备金共计14.79亿元，利润总额为－2.47亿元。《每日经济新闻》记者获悉，目前承保大病保险的主力是人保及中国人寿两家，其余保险公司也有参与，但据记者调查，中国人寿是唯一披露大病保险首年经营数据的险企。
某险企陈先生在与《每日经济新闻》记者交流时坦言，中国人寿
的大病保险业务亏损是可以理解的，当然如果把投资收益算上去的话，可能亏损没有这么大，可能人保健康的数据会好看一些。从行业内整体来看，保险公司的大病保险业务基本上还是亏损。某险企张先生也透露，2013年算是大病保险业务经营的第一年，保险行业整体性亏损。按正常的思路，第一年亏损，第二年实现盈亏平衡，第三年实现盈利，但由于多方面的原因，大病保险在第二年实现盈亏平衡的基本不可能。
来自官方的数据显示，目前大病保险已在27个省份、130多个城市得到试点，覆盖城乡居民2.9亿人。截至2013年8月底，大病保险已累计补偿金额6.3亿元。今年2月8日，国务院医改办发布了2014年一号文件
《国务院医改办关于加快推进城乡居民大病保险工作的通知》（以下简称
《通知》），要求在2014年全面推开城乡居民大病保险试点工作，已经开展地区要总结经验，继续扩大，尚未开展试点的省份，要在2014年6月底前启动试点工作。
事实上，对于大病保险业务的亏损或许保险业内最就预测到了。在今年“两会”期间，全国政协委员、中国人保集团董事长吴焰的一份提案就是关于城乡居民大病保险的。吴焰认为，大病保险存在几个方面的问题，一是有的地方背离了“风险共担”的政策导向，影响到制度的可持续性；二是筹资标准过低，影响到财务的可持续性；三是统筹层次偏低，影响到基金的调剂与大病风险的可持续管控；四是诊疗信息共享程度偏低，影响到医疗资源的可持续利用。
人均40元或是盈亏平衡线
对于大病保险的亏损，陈先生认为有多个方面的原因，比如大病保险的筹资标准过低，另外由于费用端控制得比较严，保险公司的成本压力也比较大。为了解大病保险项目的情况，《每日经济新闻》记者随机抽取了几个地区的大病保险情况进行调查。以吉林省为例，2013年城乡居民大病保险筹资标准确定为城镇居民每人60元，农村居民每人50元。
此前的官方预测数据显示，根据2012年情况，要使大病保险达到实际报销比例50%以上，全国平均来讲个人筹资水平大概在40元左右。但事实上，很多地方政府的大病保险项目的筹资水平远远低于4元的水平。如山东2013年开展的新农合大病保险要求，20类重大疾病医疗费用经新农合报销后，个人负担的合规医疗费用超过8000元的部分补偿比例不低于50%，8000元以内（含8000元）的合规医疗费用给予一定比例补偿，个人最高年补偿限额为20万元，但是其筹资标准仅15元。
张先生在与
《每日经济新闻》记者交流时透露，他们公司接手的一些地方政府的大病保险项目，其筹资水平大多数是20元左右，即便是25元的项目也不多。对于大病保险业务的亏损，张先生认为，第一主要是定价权不在保险公司手中，同时由于各家保险公司又参与了竞价，此外再加上一些地方政府的压价行为，最终导致大病保险业务的价格被压得很低。第二个原因就是保险公司参与医疗管理的程度不高，甚至在一些地方的大病保险业务中保险公司已经变成了
“出纳”的角色，根本就没有办法去参与医疗管理。此外，中国人寿大病保险业务的亏损可能也有这是经办的第一年，保险公司前期的投入费用比较多。
部分地区着手提高筹资水平
据了解，目前参与大病保险项目的保险公司主要是中国人寿和中国人保，中国太保、新华保险、泰康人寿以及阳光保险等保险公司也有参与。中国人寿2013年在辽宁、吉林等省市中标了76个城乡居民大病保险业务项目。人保健康称，其在2013年共承保大病保险项目28个，服务城乡居民近3600万人，覆盖广东、安徽、云南、陕西、江苏、辽宁、福建等11个省的28个地市。太保寿险已累计在8个省、20个地市与地方政府主管部门签约开展大病保险承办服务工作，覆盖人口1800多万。2月13日，太保寿险中标秦皇岛新农合大病保险，为秦皇岛190万人提供大病保险服务。而阳光人寿也已与河北、湖北、吉林、河南、山东等多个地区的政府相关部门合作，为近一百万人提供大病保险服务。
随着大病保险在2013年大范围的试点一年之后，部分地区或许也开始着手提高其大病保险的筹资标准。如山东2013年的新农合大病保险业务的筹资标准为每人15元，但是在2014年的《山东省人民政府办公厅关于开展居民大病保险工作的意见》中明确提出，2014年居民大病保险筹资标准为每人32元，并逐步建立完善基金划拨、个人缴费
等多渠道筹资机制，不断增强保障能力。当然，支付标准也相应发生了变化，如其规定，2014年，起付标准为1万元，起付标准以上个人负担的合规医疗费用，按医疗费用的数额分段给予补偿。个人负担合规医疗费1万元以上10万元以下部分给予不低于50%的补偿，10万元以上部分给予不低于60%的补偿，个人年最高补偿限额为20万元。
业界呼吁合理提高筹资标准
陈先生坦言，提高筹资标准还是有好处的，那些大的保险公司特别是上市的保险公司肯定会考虑其盈利问题的，如果经营大病保险业务一直亏损的话，可能那些大的保险公司就不愿意参与了。如果大公司不参与，那小的保险公司即使想参与，可能服务能力也达不到。
在今年“两会”的提案中，吴焰建议，合理提高大病保险的筹资标准。他认为，要充分发挥保险公司的精算技术优势，按照市场化原则科学测算确定大病保险费率水平，建立大病保险费率的动态调整机制。对于大病保险业务如何改变其亏损的局面，张先生认为，可以从三个方面来入手，一是调整费率，即最简单的办法提价；二是可以调整保障责任，可能只需要稍微调整一下，对保险公司的影响就会很大；第三是要加强风险管理，让保险公司参与到医疗风险管控上来，让保险公司帮助政府全面系统地来管理医疗风险。他认为，最关键的是政府要改变观念和转变思路，在现阶段的大病保险业务，一些地方政府将价格压得很低，但如果保险公司都不参与了，对老百姓来说也没有好处。张先生坦言，在大病保险项目中政府要和保险公司一道将风险管理起来，要为保险公司提供科学的数据，同时也给出公平合理的价格，让老百姓得到真正的好处。
第五篇：我国农村医疗保险初探
我国农村医疗保险初探
孙萌
2012-9-2714:40:07来源：《新农村》2012年第04期
摘要：完善我国农村医疗保险是我国医疗体制改革和改善民生的重要组成部分。本文结合我国农村医疗保险现状，分析了其中存在的问题，并提出了相应的对策建议。
关
键
词：农村医疗保险，问题，对策
医疗保险作为社会保障体系的重要组成部分，肩负着保障群众健康，稳定社会，促进国家现代化的作用。我国作为农业大国，农村现代化是中国现代化的关键，农民的生活状态和健康状况是中国现代化进程和水平的重要标志之一，是民生建设至关重要的组成部分。建设和完善农村医疗保险制度对我国医疗制度改革、改善民生、促进社会进步具有重要意义。
一、我国农村医疗保险现状
目前，我国农村的医疗保险，大体上有合作医疗、医疗保险、统筹解决住院费及预防保健合同等几种形式。农村合作医疗制度是由政府支持、农民与农村经济组织共同筹资、在医疗上实行互助互济的一种具有医疗保险性质的农村健康保障制度。目前已提供的险种有企业医疗保险、家庭医疗保险、住院保险、门诊保险等，国家为了促进医疗保险的发展，特对其中的农民医疗保险、农民住院保险、疾病医疗统筹住院保险、居民附加住院保险等险种免征营业税。
2002年我国出台了中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定
（中发[2002]13号文件）。自2003年起，政府推行了农村新型合作医疗的改革试点，截止2006年9月30日，中国已有4.06亿农民参加新型农村合作医疗，占全国农业人口的45.8%。全国开展新型农村合作医疗试点的县（市、区）达到1433个，占全国总县（市、区）的一半左右新型农村合作医疗覆盖4亿农民。但实际参保率一直在低水平徘徊，新农合在试点过程中出现了一些新的问题和矛盾。
二、我国农村医疗保险存在的问题
1.农村合作医疗保险资金来源不足
恢复和重建农村合作医疗保险制度。最重要的就是解决资金来源问题。首先是政府不可能从财政收入中拿出一大块用于农村合作医疗保险。其次，随着农村税费改革的开展，乡镇财政、集体收入锐减，许多村的集体经济已所存无几，相当一部分村负债累累农村合作医疗由于资金短缺而难以维系。第三，随着基层社区集体经济力量的下降，向农民集资成为建立合作医疗基金的主要经济来源。但从全国农村合作医疗的现状看，参加合作医疗的比重较小，大多数地区农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。
2.城乡之间医疗保健资源分配不均，卫生资源配置不合理
多年来，我国在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路。我国城乡卫生资源配置失衡，占全国人口70%的农村人口却只占有不足30%的卫生资源。医术较高的医务人员多聚集在大医院，农村大多数人经常利用的卫生资源是村卫生室或个体乡村医生。然而村里的卫生人员多半没有参加过正规的培训，并且有相
当一部分村卫生室没有必要的消毒设备。医疗设备缺乏及卫生人员素质不高影响了农村医疗质量的提高和农村卫生事业的发展。
3.农村医疗缺少保险立法
没有专门的法律法规保障农村的合作医疗制度，因此农村医疗迟迟不能走上正轨。没有法律制度的保障，使得合作医疗的性质不能准确地确定下来，其在整个社会保障体系中的作用也难以定位，缺乏稳定性和持续性，容易产生混乱。农村医疗保险立法必须符合我国现阶段经济发展状况和农民需要，如果不能切实减轻农民医疗负担，以强制为原则，必然会引起农民反感。
4.农村卫生体制难以适应收入水平差距极大的农民人人享有卫生保健的要求
我国农村各地的经济发展水平极不平衡，形成了东部、中部、西部的收入梯度。而区域内部因乡村劳动力的急剧分化和大规模的非农化、职工化，农民对医疗保障的要求也不一样，这就给建立统一的农村医疗保障体制，即农村医疗保障的主体、项目、资金筹集、管理方式、待遇标准方面的统一设置了客观的障碍。
三、完善我国农村合作医疗的路径选择
1.明确政府在农村医疗保险中的职责，加大政府投入
国家应把加强农村医疗卫生工作作为战略重点，提到各级政府的议事日程上来。另外，建立面向全体国民尤其是农民的医疗保险体制，也是维持城镇职工基
本医疗保险制度健康运行的需要。随着工业化与城市化的推进，农村人口不断地向城镇迁移，农民的医疗保险问题不解决，势必对城镇医疗保险制度造成巨大冲击。同时，政府应结合我国经济发展状况和农民需要，加强先关法律法规的建立和完善，使农村医疗保险有法可依。
2.建立农村医疗保险基金筹集机制
目前，我国农村医疗保险制度存在着筹集资金数额少，集体与政府补助不足的问题，难以解决农民“因病致贫”、“因病返贫”问题。因此，必须建立科学合理的筹资机制。应采取个人交纳为主，集体补助为辅，政府予以支持的办法。应注意将经济困难户也纳入到社会保险范围内。
3.我国农村医疗保险制度的模式选择
农村医疗保险制度建设要处理好普遍保障与分类实施之间的关系。社会保险的科学机理是大多数人群分摊少数人群的风险，覆盖面越大，每个保障对象在遭遇风险时得到的补偿越充分，这就要求农村社会保障具有普遍性。
3.1发达地区农村医疗保险制度的建设
在东部沿海农村及城市市郊等经济发展水平相对较高的地区，全面推进农村社会保障体系建设的条件已基本具备，应全面建立农村社会保障的各项制度及服务网络。医疗保障体制建设应纳入城乡一体化发展，农民的健康保障体制可以向城镇过渡，甚至结合。这些发达地区乡村，多数农民有较稳定的职业和住所，便于进行医疗保障制度的探索，以达到向农村延伸、缩小城乡差别的目标。这些地
区可以城市中心医院—乡镇卫院—农村社区三级派出机构为中轴而构成。
3.2欠发达地区农村医疗保险制度的建设
在经济欠发达地区，目前重点是抓好卫生扶贫工作和对贫困人群医疗救助计划。应当把经济扶贫与卫生扶贫有机结合起来，通过中央政府及发达地区的支持，首先解决贫困地区的卫生设施建设与“缺医少药”问题，并且在国家扶贫专款及有关扶贫资金中划出一部分，专
门解决贫困地区的医疗扶贫问题。应当把卫生扶贫纳入社会保障尤其是社会救助体系，把医疗救助计划与整个社会保障体系有机地结合起来，这样既可以真正使贫困者得到救助，又方便可行，减少组织成本。
参考文献：
[1]马侠。浅谈农村医疗保险[J].社科纵横，2010（06）。
[2]李学林。完善我国农村医疗保险制度的有效对策[J].中国集体经济，2011（24）。