篇一：医保信息通报制度
医疗保险管理规章制度
一、医疗保险办公室职责
1.熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。
2.负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系，及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3.负责参保人员就医的审核及费用报销，做好相关财务数据工作。
4.配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。
5.积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。
6.负责医保管理办公室各项月报表工作。
二、就诊管理制度
1.公布医保就医程序，方便参保病员就医购药。
2.设立医保挂号、结算专用窗口。
3.职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时，应认真核对人、证、卡相符，杜绝冒名就诊或冒名住院现象。
4.参保人员建立门诊和住院病历，就诊记录清晰、准确、完整，并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
5.落实首诊负责制，不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病员。
6.贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院。
7.参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议规定的控制比例内。
三、诊疗项目管理制度
1.严格执行医保诊疗项目，不得将医保范围外的项目纳入医保支付。
2.使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意，并逐项签字。
四、用药管理制度
1.严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全，使用符合协议规定。
2.使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。
3.严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料，必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用。
五、结算管理制度
1.严格执行省、市物价部门的收费标准，不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。
2.参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一发票医疗保险规章制度医疗保险规章制度。
3.认真做好补充医疗保险，不得随意降低标准或弄虚作假。
4.每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对账单。
注:希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责任科室承担
篇二：医保信息通报制度
医疗保险风险分析报告制度
为有效把握、预防、准时把握和处置医疗保险风险,保证医疗保险工
作健康有序开展,建立健全医疗保险风险治理体制,特制定本制度.业务部门要准时觉察并精确反映把握环境、业务操作、医疗保险基金治理、技术保证和职业道德等方面风险.经办机构领导应定期或不定期召集会议,对上述风险进行分析与排查,乐观探讨和争辩预防把握举措,并做出相应决策.一、风险报告的原那么：
全面性原那么.完整掩盖辖区内医疗保险经办机构及全部科室、人员和业务的全部风险.准时性原那么.在事前和事中反映风险状况,在规定的时限内履行报告责任.精确性原那么.在分类科学、标准标准的前提下客观、精确反映风险状况.保密性原那么.风险报告是内部报告,信息传递应限定在肯定范围,并遵守有关保密治理和信息披露的规定.二、医疗保险风险报告种类
风险报告分为风险分析报告、风险事项报告二类.风险分析报告包括全面风险分析报告〔针对各项风险总体状况〕和部门风险风险分析报告〔针对某方面或单项业务风险状况〕两大类,分为季度报告、年中报告和年度报告.风险事项报告包括风险监测报告、风险大事报告、风险检查报告
风险监测报告.对觉察的内外部风险因素准时揭示报告,以防范和化解肯定范围内的系统性风险.
风险大事报告.对觉察的风险大事经过、发生的缘由、损失影响以及实行的举措等进行报告,分为首次报告和后续报告.风险检查报告.对检查觉察的问题或风险隐患进行报告.三、报告的主体和对象
全面风险分析报告的主体是各级经办机构风险治理部门.报告对象是本级领导和上级经办机构〔上级风险治理部门〕.如有规定,应向属地有关监管机构报告.部门风险分析报告的报告主体是各级经办机构担当或者治理风险
的部门,报告对象是同级风险治理部门、上级对口业务部门.风险监测报告的报告主体是监测部门.假设监测部门为业务部门,报告对象是同级风险治理部门和上级对口业务部门；假设监测部门为风险治理部门,报告对象是本级领导和上级风险治理部门.风险大事报告的报告主体是大事发生单位的业务治理部门.报告对
象是本级领导、同级风险治理部门、上级处理该类大事的主管部门、上级对口业务部门.风险检查报告的报告主体是内部检查的组织执行部门或协作外部
检查的牵头协调部门.报告对象是本级领导、同级风险治理部门.四、报告路径和时限
全面风险分析报告：各县市区经办机构风险治理部门应每年7月
210日前向州局风险治理部门报送.部门风险分析报告：各级担当或者治理风险的各部门应在每季后10日内向风险治理部门报送.风险大事报告：大事发生〔单位〕部门在按原有的相关规定的内容和程序
向有关大事治理部门进行报告和处理的同时,应马上向同级风险治理部门作首次报告.风险治理部门接到风险大事首次报告后应初步核实了解大事状况,符合向上级报告标准的,马上向上级风险治理部门报告.大事发生单位〔部门〕在已报告的事项发生重要变化、大事处理取得重要进展、以及大事处理完毕时,应准时主动进行后续报告.五、组织实施和评价考核
健全风险治理组织体系.建立健全风险治理组织体系,完善风险管理领导小组设置和职能,保持风险治理部门的风险报告独立性和权威性.提升风险报告的真实性和全面性.风险治理部门要对风险报告的真实性、全面性进行必要的核查,并定期通报报告状况,评价报告效果,把风险报告的全面性、准时性和精确性纳入评价考核指标,不断探究和完善风险报告评价制度和考核指标体系.实行风险报告奖惩制度.对准时觉察风险、挽回或削减损失有突出奉献的集体或个人,相关经办机构要赐予表彰嘉奖.对存在迟报、漏报、瞒报、误报、谎报、违反保密治理有关规定的,要追究责任,予以惩罚.
篇三：医保信息通报制度
内蒙古自治区医疗保障局关于印发内蒙古自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作方案的通知
文章属性
【制定机关】内蒙古自治区医疗保障局
【公布日期】2019.11.21?
【字
号】内医保发〔2019〕13号
【施行日期】2019.11.21?
【效力等级】地方规范性文件
【时效性】现行有效
【主题分类】基本医疗保险
正文
内蒙古自治区医疗保障局关于印发
内蒙古自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作方案的通知
各盟市医疗保障局，满洲里市、二连浩特市医疗保障局，自治区医疗保险管理局：
为贯彻落实《国家医疗保障局关于印发医疗保障标准化工作指导意见》（医保发〔2019〕39号）《国家医疗保障局关于印发医疗保障定点医疗机构等信息业务编码规则和方法的通知》(医保发〔2019〕55号)《关于开展医疗保障信息业务编码标准信息维护工作的通知》（医保办发〔2019〕42号）有关要求，加快推进统一的医疗保障信息业务编码标准，切实做好自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作，形成全国“通用语言”，我局组织制定了《内蒙古自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作方案》，现印发给你们，请结合实际抓好贯彻落实。
内蒙古自治区医疗保障局
2019年11月21日
内蒙古自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作方案
按照“统一分类、统一维护、统一编码、统一发布、统一管理”的总体要求，为加快推进统一的医疗保障信息业务编码标准，形成全国“通用语言”，按照《关于开展医疗保障信息业务编码标准信息维护工作的通知》（医保办发2019]42号）要求，结合自治区实际，制定本方案。
一、总体要求
以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中全会、四中全会精神，坚持以人民为中心的发展思想，积极适应医疗保障改革发展需要，统一规划、统一分类、统一发布，统一管理，制定各项医疗保障标准，推动标准实施，按照形成全国统一的医疗保障标准化体系规划部署，积极推动自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护工作，为新时代医疗保障高质量发展提供支持。
二、目标任务
按照国家的统一部署，严格执行国家医保局下发的15项信息业务编码规则和方法，组织开展全区信息维护工作。2020年4月底前完成自治区医保定点医疗机构、定点零售药店、医保医师、医保护士、医保药师、医保系统单位、医保系统工作人员、医保门诊慢特病病种、医保按病种结算病种、医保日间手术病种、中药饮片、疾病诊断和手术操作、医疗服务项目等信息业务编码标准信息维护工作，确保数据信息全面、准确、可靠。
三、组织机构
（一）专项领导小组组成人员
成立自治区医疗保障信息业务编码标准信息维护专项工作领导小组，负责贯彻落实国家医疗保障局关于“加快形成全国统一的医疗保障标准化体系”的要求，组织领导信息业务编码标准信息维护保障工作，推动信息维护工作有效落实。
组
长：金满义
自治区医疗保障局局长
副组长：李
荣
自治区医疗保障局副局长
浩
蒙
自治区医疗保障局副局长
成
员：曾昭湘
自治区医疗保障局办公室负责人
蔡红宇
自治区医疗保障局待遇保障处处长
高云峰
自治区医疗保障局医药服务管理处负责人
苏海燕
自治区医疗保障局医药价格与招标采购处负责人
李慧媛
自治区医疗保障局规划财务与基金监管处负责人
包春荣
自治区医疗保障局机关党委（人事处）负责人
刘泽民
自治区医疗保障局医疗保障扶贫办负责人
刘
昀
自治区药品器械集中采购服务中心主任
张亮存
自治区医疗保险管理局综合业务处负责人
赵金文
呼和浩特市医疗保障局局长
陈铁英
包头市医疗保障局局长
肖国忠
呼伦贝尔市医疗保障局局长
肖启峰
兴安盟医疗保障局局长
庞
友
通辽市医疗保障局局长
潘晓燕
赤峰市医疗保障局局长
王玉其
锡林郭勒盟医疗保障局局长
王会雨
乌兰察布市医疗保障局局长
张文峻
鄂尔多斯市医疗保障局局长
伊拉特
巴彦淖尔市医疗保障局局长
施大勇
乌海市医疗保障局局长
王国泽
阿拉善盟医疗保障局局长
黄海丽
满洲里市医疗保障局局长
斯日古楞
二连浩特市医疗保障局局长
（二）工作机构及主要职责
专项领导小组确定审核人员，设立办公室，审核人员为自治区医疗保障局副局长李荣，办公室设在自治区医疗保障局医药服务管理处，办公室主任由高云峰兼任，负责总调度，并指定专人开展制定实施方案、组建自治区信息维护团队、开展全区编码培训、按月向国家局上报信息维护进展情况等工作。
各统筹区制定本统筹区的医保信息业务编码标准信息维护工作方案，具体维护及审核人员及时上报自治区医疗保障局专项领导小组办公室。
四、工作分工
专项领导小组办公室下设三个工作小组，各小组确定具体维护人员。
第一组：由自治区医疗保障局医药服务管理处牵头，负责疾病诊断及手术操作、医疗服务项目、医保医用耗材、医保药品（含地方增补的中药饮片）4项信息业务编码标准信息维护并提交审核人员审核。
1.疾病诊断和手术操作编码维护
医药服务管理处负责组织医疗机构维护人员在平台上对疾病诊断和手术操作的病种、分类及代码进行维护和提交。负责组建自治区级疾病诊断和手术操作编码维护专家团队，在平台上对本辖区的信息进行论证，提出维护意见。负责反馈给审核人员专家意见并提交审核人员进行审核、上报国家局（持续推进）。
2.医疗服务项目编码维护
医药服务管理处负责指导各盟市在平台上对本辖区已经发文的医疗服务项目信
息进行维护、审核、提出分类意见并按时上报自治区医疗保障局医药服务管理处。负责组建自治区级医疗服务项目专家团队，在平台上对本辖区的信息进行论证，提出维护意见。负责对自治区发布的医疗服务项目进行维护。负责反馈给审核人员专家意见并提交审核人员进行审核、给出赋码意见、上报国家局（持续推进）。
3.医保药品编码维护
医药服务管理处负责对自治区地方增补目录的中药饮片信息进行维护，提交审核人员进行审核和上报国家局。负责组织定点医疗机构对本机构的制剂进行维护。西药、中成药由国家医保局统一组织药品企业开展动态维护（自治区政策出台一个月内完成）。
4.医保医用耗材编码维护
医保医用耗材信息由国家医保局统一组织全国耗材企业开展动态维护。
第二组：由自治区医疗保险管理局综合业务处牵头，负责医保门诊特慢病病种、医保按病种结算病种及医保日间手术病种，定点医疗机构、零售药店、医保医师、医保护士、医保药师8项业务信息编码标准信息维护。
5.门诊慢特病病种、医保按病种结算病种及医保日间手术病种编码维护
综合业务处负责指导各盟市维护本统筹区已经发文的的病种信息并上报自治区医疗保险管理局综合业务处。其中，自治区本级的病种编码标准信息维护，按照属地管理的原则，由呼和浩特市医保经办机构完成，自治区本级经办机构配合。负责将自治区病种信息提交审核人员进行审核并上报国家局（2020年3月底前）。
6.定点医疗机构、医保医师、医保护士编码维护
综合业务处负责指导各盟市维护本统筹区定点医疗机构、医保医师、医保护士信息、赋码并上报自治区医疗保险管理局综合业务处。其中，自治区本级的定点医疗机构、医保医师、医保护士信息维护，按照属地管理的原则，由呼和浩特市医保经办机构完成，综合业务处配合。负责将自治区定点医疗机构、医保医师、医保护
士信息提交审核人员进行审核、赋码并上报国家局（2020年4月底前）。
7.定点零售药店、医保药师编码维护
综合业务处负责指导各盟市维护本统筹区定点零售药店、医保药师信息、赋码并上报自治区医疗保险管理局综合业务处。其中，自治区本级的定点零售药店、医保药师信息维护，按照属地管理的原则，由呼和浩特市医保经办机构完成，综合业务处配合。负责将自治区定点零售药店、医保药师信息提交审核人员进行审核并上报国家局（2020年4月底前）。
第三组：由自治区医疗保障局人事处牵头，负责医保系统单位及工作人员2项业务信息编码标准信息维护。
8.医保系统单位及工作人员编码维护
人事处负责指导各盟市完成本统筹区内单位及工作人员信息维护、审核并按时上报自治区医疗保障局人事处。负责完成自治区级医保系统单位及工作人员编码标准信息维护工作。负责将自治区医保部门及工作人员信息提交审核人员进行审核、赋码、上报国家局（2019年12月底前）。
五、工作要求
（一）加强组织领导，及时组建维护团队
自治区将组建咨询专家团队、信息业务编码维护团队，与国家标准维护团队对接，为本地区编码标准的实施工作提供支持。各盟市要高度重视，强化责任，主动担当，将信息维护工作摆上重要议事日程，切实加强组织领导和统筹协调，及时制定工作方案，建立上下联动、层层落实的维护责任分工机制，采取强有力措施保障此项工作落实到位。请各盟市于2019年11月30日前将各统筹区信息维护工作联络员、维护团队名单和具体实施方案报送自治区医疗保障局医药服务管理处。
（二）按要求组织维护，建立沟通机制
编码标准信息维护工作实行网上维护，通过登录国家医疗保障局官网（网址：
www.nhsa.gov.cn）,进入“医保业务编码标准动态维护”窗口进行全程线上操作。维护工作手册和操作流程详见窗口“公示公布”栏目。各盟市要严格按照实施方案要求推动工作落实，组织推动本辖区内信息维护工作落地，自12月起按月报送各盟市工作进展，及时反馈维护工作中遇到的问题。国家局和自治区局将建立维护工作情况通报制度，结合线上维护工作进度，定期通报各地信息维护工作情况。
（三）做好宣传引导培训
要加强宣传引导，全方位、多角度宣传解读信息业务编码标准及实施成果。指导相关机构准确掌握信息业务编码标准内容和要求，提高标准化实施水平，为信息维护工作营造良好氛围。各盟市要组织辖区内医保部门、定点医疗机构、定点零售药店等参与信息维护工作人员开展医保信息业务编码标准培训，学习掌握信息业务编码标准的编码规则和方法、数据库建设和动态维护操作流程等要求。
联系人及电话：
医药服务管理处：张燕燕?*************
邮箱：******************
人事处：陈彦龙?*************
自治区医疗保险管理局：韩松原?*************
邮箱:***********************
附件：医疗保障信息业务编码标准信息维护工作人员回执
附件
医疗保障信息业务编码标准信息维护工作人员回执
填报单位：
盟
（市）医疗保障局（盖章）
填报时间:
类别
姓名
处室
职务??
办公
手机电话
号码
邮箱
审核人员
联络人
盟市级维护团队
盟市级维护团队
盟市级维护团队
…
…
篇四：医保信息通报制度
医疗保险管理制度
1、为了做好医疗保险管理工作，可成立医院医保管理小组和核
查小组，具体负责医保相关工作。
2、医务人员要自觉遵守医保的各项规定，保持"以病人为中心"的服务理念，热心为参保人员服务，严格执行首诊负责制和因病施治
的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提升医疗
服务质量。
3、务必严格掌握住院指征、出院指征，严禁"挂床住院"、"请假
住院"、"住家庭病床"，违者将按照医保管理规定追究相关人员责任。
4、医保患者在办理住院手续时，门诊医师、收费处人员、住院
部各科室医务人员应告知患者或家属及时〔最迟在三天内〕将本人医
确保、IC卡交出入院处，同时门诊医师、收费处人员、住院部各科
室医务人员应认真核对医确保上的相片与其本人是否相符，避免冒名
顶替住院现象的发生。违反告知义务所产生后果由相关责任人承当并
扣罚金1元。
5、在未确认新入院的病人是属哪一类人员的状况下，医师用药
时就应该选择既是医保药品目录范围内的，又是新农合药品目录范围
内的药品。今后对待新入院的医保参保人员，在其办理医保住院手续
之前，如果医师使用了非医保的药品或医用材料，该药品或医用材料
的费用由责任医师承当1%；在其办理医保住院手续之后，医师在未
填好《医保自费项目告知签字记录单》的条件下使用了非医保的药品
或医用材料，由责任医师承当1%相关费用。
6、医院门诊收费室设立专门的医疗保险结算窗，上有显然
的标识，配备专职工作人员，负责患者出院时医药费用的结算和核报。
7、严禁把交通肇事、孕妇生育、计划生育、公〔工〕伤、酗酒、打架斗殴、自杀自残、吸毒、性病、违法犯罪行为等所发生的医疗费
用纳进医保补偿范围。
8、医保病人住院管理执行科主任负责制，科主任应认真检察病
历及各项诊疗措施，及时改正漏错及违规行为，确保病人检查治疗、用药与病情一致.9、合理检查合理用药：
①严格按病情必须要进行检查，单项检查、治疗或医用材料N260元的项目；超过两次反复做大型检查〔CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等〕项目应经科主任同意，医务科审核，报院领导批准，由病人或家属同意并签字后方可执行。
②严格控制病人住院期间的院外检查及购药，如病情必须要，应经
科主任同意，医务科审核，并书面申请报院领导批准后执行，紧急情
况下可
请示执行，之后补办手续。
③病情所必须新、贵、特药品的使用，必须经科主任签字同意，医
务科审核，报院领导批准后执行。
④如病情必须要使用医保目录外药品或医用材料或检查治疗项目；
大型检查〔CT、彩超、结核菌培养药敏、纤支镜、胃镜等〕和单药或
治疗费用日均超过150元项目，必须经科主任批准，由病人或家属同意
并签字后执行。
⑤认真遵守《抗菌药物临床应用指导原则》，合理使用抗菌药物。
⑥
病人出院带药量一般病7日量，针剂不得带出。
⑦
使用多种抗生素、多种生物制品的，多次、反复做大型检查的，都必须在病程记录上写明理由。严禁"开搭车药品"、"开搭车检查"，严禁无医嘱用药或检查，做到医嘱单、检查报告单、费用清单〔简称：
"三单"〕相符，违者将追究相关人员责任。
10、财务科配备专人负责医保、住院病人的医疗信息统计与管理
工作，每月上报一次医保住院病人信息报表，为领导决策提供依据.11、医务科派专人对住院医保病人的诊疗状况每周进行一次督查，每月进行一次通报。
12、市职工医疗保验医疗费用标准
①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占
医疗总费用的比例，在一个年度内总量控制在30%以内.②
参保人员基本医疗保险"三个目录〔指城镇职工基本医疗保险
规定的《药品目录》、《诊疗项目》、《医疗服务设施范围和支付标准》〕
以外的自费医疗费用支付占医疗总费用的比例，在一个年度内控制在
15%以内。
③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例
控制在15%以内。
④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。
⑤参保人员统筹基金定额2020年标准综合类住院人次30人，人
均次定额标准26元;肺病住院人次140人，人均次定额标准55元；肝病重症住院人次10人，人均次定额标准350元；肝病一般住
院人次50人，人均次定额标准50元。各病人住院总费用由科主任
和经管医师负责把握及依据病情进行合理调控.
13、职工、城镇居民医疗保险医疗费用标准
①参保人员基本医疗保险统筹基金支付以外的个人现金支付占
医疗总费用的比例，在本年度内职工医保总量控制在30%以内，居民
医保总量控制在60%以内；
②参保人员基本医疗保险"三个目录"以外的自费医疗费用支付
占医疗总费用的比例，在本年度内控制在15%以内；
③基本医疗保险药品目录以外的药品费用占用药总费用的比例
控制在15%以内；
④药品费占医疗总费用的比例控制在60%以内。
⑤参保人员统筹基金定额标准专科病种城镇职工参保人员年核
定年度住院人次标准为60人次，医疗费用人均统筹基金定额标准为
40元/人次，年度定额为24元；专科病种城镇居民参保人员年
核定年度住院人次标准为50人次，医疗费用人均统筹基金定额标准
为20元/人次，年度定额为10元；综合病种城镇职工参保人员
年核定年度住院人次标准为40人次，医疗费用人均统筹基金定额标
准为28元/人次年度定额为1120元;综合病种城镇居民参保人
员年核定年度住院人次标准为50人次，医疗费用人均统筹基金定额
标准为1250元/人次，年度定额为625元。各病人住院总费用由科
主任和经管医师负责把握及依据病情进行合理调控。
14、医保患者如必须转院，必须遵守医保患者转院管理规定，由各
级部门严格审批。
15、门诊用药：按照急性疾病不超过3天药量，慢性疾病不超过
7天药量，最长不超过4周药量的原则给药。
16、医保《药品目录》内西药备药率要在75%以上，中成药备药
率在50%以上。
17、居民医保的每次门诊费用或者每次住院费用必须由医院收费
人员及时填写到医确保上的"医药费用记录"栏中。
18、医保慢性病门诊〔肺结核、慢性活动性肝炎、艾波病〕必须
按慢性病相关要求执行，每年门诊统筹基金定额标准为肺结核病10元、慢性活动性肝炎30元、艾滋病30元，如年度超出统筹基金
定额标准，超出部分由经管医师承当50%费用；医保慢性病门诊开具
的药物必须为医保局认定的慢性病用药目录范围；医保慢性病门诊办
理流程：医师在门诊进行相关检查，按诊断标准作出诊断，对符合条
件病人到挂号室领取医保慢性病门诊审核表，经治医师填好表后将审
核表交予慢性病审定小组，慢性病审定小组于每月20日左右进行审
定后交医保局审核。
19、罚则：医院将每季度统计各科室医保统筹基金使用状况，按
每个患者平均核定统筹基金数X本季度在该科出院医保病人总数超
出定额标准部分总额的50%将从各科室绩效中扣除每人次药品费占医
疗总费用比例＞60%,每人次目录外药品及自费药品使用比例过规定范
理，每超过一个百分点，给予经管医生罚款50元，科主任罚款10元。
篇五：医保信息通报制度
医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册.遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇，对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记,门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时)内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认,否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行.每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量.住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作.
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80％、中成药必须达到60％.(控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录.
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款，全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责.
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费,杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等)，各种费用记帐必须与病历医嘱相符合.由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习.
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台,按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务.
对违反以上制度规定者,按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款.
医保办工作制度
1、认真贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平，努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定，严格按照协议要求开展医保管理工作.
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为，熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责.
5、坚持数据备份制度,保证网络安全通畅。
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为,确保医疗安全,保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符，病与症相符，所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符,使用的药品数量、诊疗项目与费用相符.
2、办理门诊收费时，如发现所持证件与身份不符,应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别，发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办。
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录.
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、,应征得参保人员或其家属同意,未经参保人员同意和签定协议的，由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度。
8、认真做好医保目录通用名的维护工作.新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账，向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1.
、对前来就医的患者,接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2.
、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则,坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为。
4、对处方用药有怀疑的病人,请他在医疗保险用药范围的明细表中进行查询,让病人做到明明白白看病，明明白白治疗，明明白白用药,明明白白消费。
5、对门诊持《职工医疗保险特定病种门诊病历处方本》的病人，严格按审批得病种对症用药，认真掌握药品的适应症、用药范围和用药原则，坚持执行低水平、广覆盖、保障基本医疗需求的原则。
6、对进行和使用非医保范围的医疗服务，要征的医保病人的统一,以避免医保病人个人承担的费用增加。
计算机系统管理员职责
1、熟悉并管理全院医保网络系统和通迅线路的分布,熟练掌握全站医保计算机设备的运行状态。能排除一般故障。对重大系统故障要及时联系有关部门尽快解决，并如实记录。
2、负责医保系统软件的日常维护，定期对主机系统资源和数据库资源的维护和管理，并对病毒做好预防措施.
3、认真学习医保各项规定，熟练使用应用程序，经常对目录库进行必要的检查及维护。
4、对新增及有疑问的药品和诊疗项目，及时作上传处理，由医保管理中心统一进行控制.
5、定期向医保管理中心上传药品和诊疗项目库，以便进行核对。
6、负责对医保工作人员进行指导和安全培训，确保系统安全运行。
门诊刷卡工作人员职责
（医保管理部分)1、认真核实医保病人的ic卡，正确输入病人基本信息。
2、严禁私自涂改医保比例、药品目录、医疗项目、费用金额等，对医保病人的医疗费用应在认真仔细审核的基础上严格按照医保规定进行录入及结算。
3、负责核查医保病人的真实性。
4、工作期间不允许其他非操作人员进行违规操作.保证系统正常运行，规范、正确的进行计算机操作。
5、当日工作完成后，应及时汇总医保与非医保收费金额，并将收费及时解交银行。
病历管理制度
一、病员住院期间，其住院病历由所在病区负责整理、统一保管。病区应将收到的住院病员的检查报告等结果于24小时内归入住院病历.病员出院后的住院病历由病案室负责保管,年限不少于30年。
二、急诊留观病历和住院病历分别编号保存。入院病历、入院记录及所有主观病历应标注连续的页码。
三、科室必须严格保管病历，严禁病员翻阅病历.严禁隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
四、病历在科室、护保中心、住院处（医保办）和病案室的流通过程中，应严格签收制度。
五、住院病历、急诊留观病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应由科室指定专人负责携带和保管。
六、病历借阅:1、除涉及病员实施医疗活动的医务人员及医教部相关人员外，其它任何机构和个人不得擅自借阅病员的住院病历。
2、本院正式医务人员（含有处方权的研究生)一次借阅不得超过20份；合同医生、进修生须经上级医生同意后方可借阅,一次不得超过2份。借阅病历应尽快归还，借阅最长时限不超过5天。
3、借阅者须持正式印章前往病案室借阅，不得他人代借、转借。
4、借阅者应爱护病案，确保病案的完整。丢失病案者将视情给予经济和行政处罚.
5、本院医师调离，转业或其他原因离开本院，归还全部所借病案后方能办理离院手续。
八、病历复印（在医务人员按规定时限完成病历后予以提供）：
1、对下列人员和机构复印或复制病历资料的申请应当受理:（1)病员本人或其代理人。
（2)死亡病员近亲属或其代理人。
（3）保险机构。
2、受理申请时，申请人按照要求应提供有关证明材料：
（1）申请人为病员本人的,应当提供其有效身份证明。
（2）申请人为病员代理人的，应当提供病员及其代理人的有效身份证明及代理关系的法定证明材料
(3)申请人为死亡病员近亲属的,应当提供病员死亡证明及其近亲属的有效身份证明及近亲属的法定证明材料。
（4）申请人为死亡病员近亲属代理人的,应当提供病员死亡证明、近亲属及其代理人的有效身份证明、近亲属关系的法定证明材料、代理关系的法定证明材料。
（5）申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件,承办人员的有效身份证明,病员本人或者其代理人同意的法定证明材料；病员死亡的，应当提供近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。合同或者法律另有规定的除外。
3、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，由公安、司法机关向医教部出具采集证明的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后方可给予协助办理。
4、可以为申请人复印或者复制的病历资料包括：住院病历的入院记录、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录。
九、发生医疗问题争议时,由医教部医疗科专职助理员在病员或其有关人员在场的情况下封存病历.封存的病历由病案室负责保管.封存的病历可以是复印件。篇二：医疗保险管理制度
都江堰市金江社区卫生服务中心
医疗保险管理制度
一、医疗保险办公室职责
1.
熟悉职责范围涉及的相关文件和要求，做好职责范围内的医院管理工作。
2.
负责与职责范围内的相关政府管理部门的联系,及时向医院相关管理部门通报医保管理信息。
3.
负责参保人员就医的审核及费用报销,做好相关财务数据工作。
4.
配合医院相关管理部门，对医疗临床科室执行医保管理要求的情况作不定期检查。协助医疗临床科室按各医保管理要求对医保病人做好服务工作。
5.
积极参加医保管理工作学习，及时掌握医保管理要求与信息。
6.
负责医保管理办公室各项月报表工作。
二、就诊管理制度
1.
公布医保就医程序,方便参保病员就医购药。
2.
设立医保挂号、结算专用窗口。
3.
职工办理门诊挂号或住院登记和费用结算手续时,应认真
核对人、证、卡相符,杜绝冒名就诊或冒名住院现象.
4.
参保人员建立门诊和住院病历,就诊记录清晰、准确、完整,并妥善保存备查，病情诊断要与用药相符。
5.
落实首诊负责制,不无故拒收、推诿符合住院条件的参保病
员。
6.
贯彻因病施治原则，做到合理检查、合理治疗、合理用药，严格掌握出入院标准，不得挂名、分解、冒名住院.
7.
参保职工住院医疗费用个人负担比例在医疗服务补充协议
规定的控制比例内。
三、诊疗项目管理制度
1.
严格执行医保诊疗项目,不得将医保范围外的项目纳入医
保支付。
2.
使用医保目录外服务项目应征得参保病员或家属同意,并
逐项签字。
四、用药管理制度
1.
严格执行医保用药规定，基本医疗药品品种齐全,使用符合
协议规定。
2.
使用医保目录外药品应征得参保病员或家属同意，并逐项
签字，住院病人甲、乙类药品的比例符合医疗服务协议的规定。
3.
严格执行医政管理的有关规定，原则上不允许病人在住院
期间外购治疗性药品和材料，如病人确实因病情需要外购治疗性药物或材料,必须经病人、科主任和分管院长同意并签字后方可实施，产生费用及时上报并计入住院总费用.
五、结算管理制度
1.
严格执行省、市物价部门的收费标准,不得擅立项目收费、分解医疗收费项目、提高医疗收费标准。
2.
参保人员门诊挂号和医疗费用结算时，使用定点医院统一
发票。
3.
认真做好补充医疗保险,不得随意降低标准或弄虚作假。
4.
每月在规定时间内及时向医保部门如实报送医疗机构月对
账单。
注:希望各科室认真执行，凡因违反此制度而导致的后果由责
任科室承担。
都江堰市金江社区卫生服务中心
2010-9-13篇三:医保工作管理制度汇总
医保管理工作制度
根据慈溪市社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际,特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时，应核对证、卡、人.严格把关，遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为;实行首诊负责制，接诊医生如实在规定病历上,记录病史和治疗经过，严禁弄虚作假.
二、履行告知义务。对住院病人告知其在住院时，要提供医保卡，住院期间医保卡交给收费室保管。
三、严格执行《宁波市基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认，否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理.
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量,急性病一般不超过3日量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药,否则医保做超量处理。严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行.
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用.否则，一律自费使用，并做好病人告知工作.
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因。
七、合理用药、合理检查,维护参保病人利益。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。控制抗菌药物和自费药使用
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理,住院病历内容必须规范完整，九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。住院部实行每日清单制，每日清单应交给患者签名确认，要做到及时计费，杜绝重复收费,各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由相关责任医生、护士负责。
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示,对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习.
十一、医保管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时上传下载，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务.
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理,并全额承担医保拒付款。
医保定点医院
医保办公室工作制度
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。严格执行宁波市城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质。积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作，并结合实际运行情况提出意见和建议。不断提高城镇职工医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务.
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作。负责全院医保管理工作.协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系,为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
5、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。坚持数据备份制度，保证网络安全通畅.
6、准确做好医保数据对帐汇总工作，对医保月终结算工作中存在的问题及时做好整改.
7、每日一次进入《宁波医保中心--内网首页》、《慈溪市医疗申报审核登陆界面》掌握医保新政策、本院医保管理信誉、医保定额结算、医保结算剔除通知等，针对出现的问题及时提出整改方案.
医保办主任职责
1、在院长的领导下负责医院医疗保险管理工作。
2、积极开展医疗保险所涉及的各项工作。
3、认真履行《基本医疗保险定点服务协议》及各项配套管理规定。
4、主动向院长反馈医保运行情况，积极协调处理临床、门诊、药剂、财务、计算机等相关部门有关医保事宜。
5、及时组织医保相关人员学习医保工作的要求、程序和制度，使其能够熟练的进行工作。
6、定期检查各科室执行医保政策和药品使用情况,定期检查财务部门费用结算情况，并根据检查情况进行月终考核,确保医保工作落实到位。
7、积极组织医保相关科室按时完成市保管理中心布置的各项工作任务。
医保政策宣传及培训会议制度
一、政策宣传制度
1、宣传内容主要是医保证策及由政策配套的实施措施等。
2、宣传形式包括以下几方面：每年进行2次全院性质医保试题解答活动；在住院部及门诊部显要位置设立医保宣传栏，定期更换内容；定期整理医保政策解答，向患者发放医保住院须知；请上级医保中心人员进行来院讲座、由医护人员向患者进行宣传及医保办开通咨询热线等。
二、医保培训制度
：医保办负责全院性社会医疗保险政策法规学习培训工作，对政府有关部门发布实施的医保政策法规及医疗保险定点医疗机构医疗服务协议，医保办应及时组织全院有关人员学习培训。
1、对医保窗口单位进行岗前培训及对医保医务人员进行在职培养培训。岗前培训的内容主要是学习医保规章制度、基本医疗保险流程知识,医保收费操作技能，基本的医疗专业知识，以便较快地适应医保收费工作。
2、医保医务人员在职培训的主要内空容是从实际出发，更新医保专业知识，学习医保业务知识和相关政策。
3、医保工作人员培训要按计划分批分阶段，每季度一次按不同的医保业务知识和医保政策需要进行培训，要结合实际，注重实用性，逐步提高医疗保险工作质量。
4、本院其它人员也应根据本职工作的实际需要参加相应的医保知识培训.
（1)对新来的工作人员及进修医生均进行岗前培训、考试，合格上岗。
（2)每月一次对医保专管员进行培训.
（3)参加上级医保中心组织的各种培训活动。篇四:医疗保险管理工作制度
目
录
医保管理工作制度
。。。.。。。。...。..........。.。.。。。....。。。。。.。..。...。.。。.。。。。。。。。。.。..。。。。..。..。.。.。.。....2医保领导小组工作制度
。。.。.。.。..。。。..。。。。...。..。。。.。。。.。...。.。。.。。...。。..。。。。。。.。。.。.。.。。。。.。..。。3医保办工作职责...。...。.....。.。。。。...。。..。。。..。。。.。。......。..。。.。...。.。.。。。。。。.。..。.。。.。.。.。.。。。。....。.4基本医疗保险管理规定.。.。。。.。。...。。。。。.。。。。.....。。.....。...。....。..。.。..。。....。.。。.。..。..。..。。..4基本医疗保险就医管理规定。.....。。..。。..。。。。.。...。。。..。。。。。..。。.。。...。。。..。。。.。.....。....。..。5计算机系统管理员职责.。。.。。。.。.。..。...。..。.。。。。。..。。。...。。。。.。。。。..。....。。.。.。.。.。。。..。....。。。。.6门诊刷卡工作人员职责.。。。。。。。。。..。..。...。。。。.。.。..。。。。。.。。。。。....。。。。。..。.。.。。.。......。...。.。。..7（医保管理部分）
病历管理制度
。。..。。。。.。。。.。。..。.。.。.。.。..。。.。。。。。。。。。。.。.。.。。..。。...。。..。.。.。。.。.。。。.。..。。...。...。....。.。7处方管理制度
。。.。。。...。.。。.。。.。。..。.....。.。。。...。.。。.....。.。..。。。。。.。。。.....。..。。.。。.。.。..。.。。...。。..。...9医保特殊病门诊就医管理规定
。..。.。..。。.。。。。。...。.。。....。......。.....。..。。.。。。。.。。。。。..。.。。医保病人身份核对制度.。.。.。。..。...。。....。.。。。。...。.。。。.。..。。...。。...。....。.。.。。.。..。.。.。...。..10医保管理联席工作制度
。....。.。。。..。。。.。。.。。.....。。。....。。。...。。。。.。..。.。.。..。....。..。..。。。。....10医疗保险病历、处方审核制度...。.。。...。..。....。。。。.。。。..。.。.....。。.。。。。。。。。.。..。..。。。...12医疗保险结算制度
。...。.。。。.。。..。。...。。。.。。..。..。.。。。。...。..。..。.。。.。。。.。。...。...。。。。。.....。。..。...。12医疗保险政策宣传及培训制度
。.。.。.。。。.。.。。。...。。。。。...。。。....。.。..。。。。..。.。..。。..。。....。13医疗保险奖惩标准.。。。.。。。.....。..。...。。..。..。.。。..。.。。.。.。。.....。..。。.。。.。。...。.。...。.。...。。。。。。.。。14住院患者医疗保险管理制度。...。.。..。。。.....。.。。.....。...。..。。。。.。。..。。....。。。..。。。...。..。。.16医保管理工作制度
根据社保局医疗保险管理和医疗管理文件精神，结合我院实际，特制定医院医疗保险、工作的有关规定。
一、认真核对病人身份。参保人员就诊时,应核对医疗保险手册。遇就诊患者与参保手册身份不符合时，告知患者不能以医保手册上身份开药、诊疗，严格把关,遏制冒用或借用医保身份开药、诊疗等违规行为；对车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙、流产等类病人不能享受医保、合作医疗政策待遇,对不能确认外伤性质、原因的不得使用医疗保险卡直接办理住院登记，门急、诊医生如实记录病史，严禁弄虚作假。
二、履行告知义务。对住院病人告知其在规定时间（24小时)内提供医疗卡（交给住院收费室或急诊收费室)和相关证件交给病区。
三、严格执行《黑龙江省基本医疗保险药品目录和医疗服务项目目录》，不能超医疗保险限定支付范围用药、诊疗，对提供自费的药品、诊疗项目和医疗服务设施须事先征得参保人员同意,并在病历中签字确认,否则，由此造成病人的投诉等，由相关责任人负责自行处理。
四、严格按照《处方管理办法》有关规定执行。每张处方不得超过5种药品（西药和中成药可分别开具处方），门诊每次配药量，一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。
住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保做超量处理.严格掌握用药适应症，住院患者出院时需巩固治疗带药，参照上述执行。
五、严格按规定审批。医疗保险限制药品，在符合医保限制规定的条件下，同时须经过医院审批同意方可进医保使用。否则，一律自费使用，并做好病人告知工作。
六、病历书写须规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊及住院病历，各种意外伤病人，在门、急诊病历和住院病程录中必须如实的记录意外伤害发生的时间、地点和原因.
七、合理用药、合理检查，维护参保病人利益.医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%、中成药必须达到60%。（控制自费药使用）。住院病人需要重复检查的必须有原因分析记录。
八、严格掌握医疗保险病人的入、出院标准。严禁分解门诊处方开药、人为分解住院人次；禁止挂床住院或把门诊治疗、检查的病人作住院处理，住院病历内容必须规范完整，如发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况引起医保的拒付款,全额由科室、诊疗组和相关责任医生负责。
九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费和出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记帐必须与病历医嘱相符合。由于乱收费、多收费、重复收费产生的医保拒付款全额由科室、诊疗组和相关责任医生、护士负责.
十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策，医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织进行院内组织学习。
十一、管理中心所提供的终端软件，要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序,及时上传下载，确保医保数据安全完整,为参保病人提供全天候持卡就医服务。
对违反以上制度规定者，按职工奖惩条例处理，并全额承担医保拒付款。
医保领导小组工作制度
1、认真组织相关人员学习、贯彻执行国家、劳动保障部门颁布的城镇职工医疗保险各项配套政策和管理办法。
2、不断提高基本医疗保险管理服务水平,努力为广大参保患者提供优质高效的服务。
3、在分管院长领导下，认真遵守《医疗定点机构服务协议书》的各项规定,严格按照协议要求开展医保管理工作督促、检查工作。
4、严格按照《医疗保险定点机构计算机局域网运行管理制度》规范工作行为,督促相关人员熟练掌握操作规程，认真履行岗位职责。
5、督促相关人员坚持数据备份制度，保证网络安全通畅.
6、督促相关人员准确做好医保数据对帐汇总工作，月终按照上传总额结回费用。
医保办工作职责
1、认真贯彻执行医疗保险法律法规和政策，建立健全医保工作的规章制度。
2、努力学习、宣传医保政策规定，提高业务素质.积极主动的支持、配合和协调医保部门的各项工作,并结合实际运行情况提出意见和建议.
3、负责全院医保管理工作。协调好医保管理中心，参保职工、医院等多方面的关系，为医保患者营造一个通畅的绿色就医通道。
4、根据有关医保文件精神，严格掌握医保病种范围和用药范围，确保参保人员享受基本的医疗保证和优质的医疗服务。
5、规范医疗行为，确保医疗安全，保证工作序的运行。
6、设专人负责计算机医保局域网的管理和维护，保证计算机硬件、软件和系统的正常运行。
基本医疗保险管理规定
1、做到就诊患者身份证件与参保人员本人相符,病与症相符,所患疾病与所使用的药品、诊疗项目相符，药品与需要的数量相符，使用的药品数量、诊疗项目与费用相符.
2、办理门诊收费时,如发现所持证件与身份不符，应扣留卡，并及时通知医保办。
3、应进行非医保支付病种的识别,发现因斗殴、酗酒、违法犯罪、自杀、自残患者和因工负伤、生育、交通事故等患者使用医保卡就诊应及时通知医保办.
4、严格执行医保管理中心制定的医保特定病种门诊的管理规定，依据诊断标准客观做出诊断，不得随意降低标准或弄虚作假。正确使用特定病种门诊病历处方，认真做好记录.
5、凡向参保人员提供超出医保范围以外的用药、治疗、，应征得参保人员或其家属同意，未经参保人员同意和签定协议的,由此造成的损失和纠纷由医护方当事人负责。
6、医保目录内的同类药品由若干选择时，在质量标准相同的情况下，应选择疗效好、价格较低的品种。
7、严格执行医疗质量终结检查制度.
8、认真做好医保目录通用名的维护工作。新购药品应及时调整医保类型并上传至医保管理中心。
9、按时与银行日终对账,向医保中心上传结算数据，及时结回统筹基金应支付的住院费用，做到申报及时、数据准确
10、做好医保网络系统运行正常，数据安全。
基本医疗保险就医管理规定
1.
、对前来就医的患者，接诊医生要询问是不是医保病人如果是医保病人要核对持卡人和就医者是不是为同一人，严格拒绝持他人的医疗卡就医，并对来人进行耐心的解释。
2.
、要主动向病人介绍医保用药和自费药品范围，尽可能最大限度的使用老药、常用药和甲类药。
3、坚持使用医保用药和非医保用药分处方开方的原则，坚决杜绝大处方、人情方、不规则用药处方和不见病人就开处方等违规行为.篇五：医保管理制度
医保管理制度
1.
建立院医保管理小组，由分管院长负责，不定期召开会议，研究医保工作。
2.
贯彻落实上级有关医保的政策规定，监督检查本院医保制度规定的执行情况。
3.
中西药品处方书写要求有姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、剂型、剂量、用量、用法、医师签名.
4.
认真查对参保人员的《医保证》、ic卡，把好挂号、收费关,按市医保中心医疗费管理的要求,准确无误地输入电脑。
5.
配备专人负责与市医保中心医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。新增医疗项目及时以书面形式向市医保中心上报。
6.
当医保刷卡出现错误时,窗口工作人员及时通知信息科，由信息科工作人员来检查卡的质量，如卡有问题,信息科及时向市医保中心汇报。
7.
信息科机房做好医保前置机的数据备份，同时准备好备用服务器，如果医保前置机宕机，马上手工把备用服务器联上网络,确保医保系统的运行。
8.
以“看好病、不浪费"、坚持“因病施治、合理用药、减少浪费、保障健康"为原则。
9.
严格执行公费医疗开支范围，用药规范：每次门诊（包括出院带药)急性病不超过三天量；慢性病不超七天量;癌症、结核病、糖尿病、精分症、肝炎不超一个月量，中药汤剂和作用同类口服中成药不得同时使用。
10.
所有处方都要装订成册，严格掌握用药适应症，院公费医疗管理小组每季组织一次公费医疗自查，考评结果与科室奖金挂勾。
11.
奖罚措施：就诊患者人证不符扣当事医务人员100元；对违反规定的公费处方，有关当事人员(医生、药房或收费）每张扣5元。弄虚作假、调包等不良现象，有关责任人员负责如数追回或赔偿，并加罚每人10—20元。如全年无不符规定的处方,以科室为单位给以奖励，从区公费医疗奖励费中列支.
12.
院公费医疗管理小组名单：另见附件。
篇六：医保信息通报制度
医疗机构统计信息的管理制度
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医疗机构统计信息的管理制度（通用6篇）
随着社会不断地进步，我们都跟制度有着直接或间接的联系，制度是指一定的规格或法令礼俗。到底应如何拟定制度呢？以下是小编收集整理的医疗机构统计信息的管理制度（通用6篇），仅供参考，希望能够帮助到大家。
医疗机构统计信息的管理制度1为了全面运用各种统计调查方法，系统、准确及时地反映医院各项工作基本情况，开展统计分析，提供统计资料，为医院科学决策提供信息服务，充分发挥统计监督作用，依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》等法律法规，制定本制度。
第一条统计报表是按国家或主管部门统一规定的表式，统一的指标项目，统一的报送时间，自下而上逐级定期提供基本统计资料的调查方式方法。统计报表具有统一性、全面性、周期性、可靠性等特点。目前我院统计报表，是由国家统计报表、业务部门统计报表、地方主管部门统计报表和内部统计报表组成。
第二条
统计信息网的构成
1.综合统计：包括上级各种统计报表要求的。
2.专业统计：包括医务、护理、药剂、院感、医保、财务等统计。
3.基层统计，包括各科室的统计报表和各单位的原始记录。
第三条
统计人员要求
1.各部门应安排素质好，责任心强的员工，担任专职或兼职统计人员，统计人员应按照《统计法》的要求，认真负责的搞好各项统计工作并加强学习，参加培训，不断提高自身的业务水平。
2.统计人员享有所辖范围内的统计调查权，统计报告权及统计监督权，被调查部门和人员应积极协助统计人员工作，及时提供真实可靠的资料和情况。
3.各部门统计人员要保持相对稳定，以保证统计工作的正常进行
和连续性。
第四条
统计报表和统计台账
1.统计报表是各部门通过统计数字向上级机关报告本部门，在业务、经济等方面工作情况的主要形式，各级领导及统计人员都应重视统计报表的编制和报送，各部门领导对上报报表均要签名以示负责。
2.上级主管部门布置医院填报的统计调查表，由医院相关部门统计人员及时准确的填制，并呈报主管院长审核、签字。个别上级专业部门直接布置的有关专业部门的调查表，由相关专业部门按照上级要求填写，同时抄送绩效办一份备案，保证医院统计资料的统一性与完整性。
3.医院内部的"全面性统计调查表。其内容包括上级要求的项目，医院领导所需要的系统性资料，以及有关部门所需的重要数据，由医院统计人员统一制定表格，统一编号，经院长审批后统一下达，其他任何部门均不得向各自以外的部门制发统计调查表。
4.医院统计报表分年报、半年报、季报、月报及不定期一次性报表5种。
5.各部门务必按规定认真提供统计资料，不虚假、瞒报、迟报，也不准随意修改统计资料；各级统计人员收到下级统计人员的统计资料后，及时进行审核，如发现问题及时责成有关统计人员予以核实和修正。
6.原始记录是统计报表的基础统计台账，是系统整理和积累统计资料的重要工具，统计人员要认真做好这两项工作。
第五条
统计资料管理
1.所有统计资料均为内部文件限制，某些属于机密甚至绝密性质，按医院有关保密工作规定办理，未经批准不得向无关人员泄露。
2.医院统计资料使用分级管理办法，各部门统计人员，负责管理上级报表原稿，各部门上报的报表资料，各项文件和资料原稿的文件。各专业统计人员保管本专业统计资料。基层部门保管统计的资料，年终一次整理，上交所在统计部门人员集中保管。
3.对外公开发表统计数据，在医院领导批准后，由医院统计人员
统一办理。医院各部门向上级部门汇报情况，在重要会议作报告或公开发表文章中所引用的统计数据，由提供资料人员，统计人员进行核实，保证统计数据的真实性和一致性。
4.关于统计资料的装订整理，保存方法及保存期限，均按档案管理规定办理。
第六条
统计人员职责
1.医院统计人员的主要职责。
（1）全面组织医院统计信息网，安排统计工作任务。
（2）及时准确，全面地报送上级布置的统计表及其他统计资料。
（3）组织落实统计基础工作，检查指导基层统计工作。
（4）开展统计分析和调查研究，适时的提出统计综合分析和调查研究报告。
（5）统一管理各项基本统计资料，系统完整的整理各个时期的统计资料，定期公布各项技术经济指标和经营指标完成情况。
2.各部门统计人员的主要职责。
（1）全面组织本专业系统内的统计。
（2）及时准确的向医院统计人员及上级主管部门报送有关报表和其他统计资料。
（3）深入基层部门检查原始统计和统计台账的登记质量，采取措施不断改进本专业登记统计工作。
（4）认真分析本专业统计资料，总结成绩，发现问题，提出改进措施，为主管领导提出分析报告，向医院统计人员提供专业分析资料。
3.基层统计人员主要职责。
（1）审核汇总、统计原始记录资料，及时报送各种统计报表及完成各项调查任务。
（2）认真分析各项统计资料，及时向主管部门负责人提出部门中存在的问题和建议，为开好部门分析会提供高质量数据。
（3）检查原始记录的真实情况，帮助指导有关人员填写好原始记录，做好统计台账登记工作。
医疗机构统计信息的管理制度2第一章
准
则
第一条
为了贯彻落实《自治区卫生健康委办公室关于落实国家统计局对国家卫生健康委统计督察反馈意见的通知》精神，建立长效机制，切实提升医院统计工作的及时性、规范性、纪律性，保障统计资料的真实、准确、完整,依据《中华人民共和国统计法》和《中华人民共和国统计法实施条例》，制定本办法。
第二条
本办法适用于全院具有统计数据工作的单位、部门及社区卫生服务中心（站）。
第三条
统计工作坚持集体领导与个人分工负责相结合，按照谁主管谁负责，谁经办谁负责的原则，建立一级抓一级、层层抓落实的责任体系。
第四条
统计人员必须依照国家有关法律、法规，真实、准确、完整、及时地提供统计调查所需的资料，不得提供不真实或者不完整的统计资料，不得迟报、拒报统计工作。任何人不得自行修改统计部门和统计人员依法搜集、整理的统计资料；不得以任何方式要求统计部门、统计人员及其他部门、人员伪造、篡改统计资料；不得对依法履行职责或者拒绝、抵制统计违法行为的统计人员打击报复。
第五条
统计人员对各种统计工作数据依法严格保密，非本职工作所需禁止查阅。
第二章
组织管理及工作职责
第六条
统计工作实行“专人负责，归口管理”制度，压实责任，过错追究。医院统计管理部门为绩效办，负责制订全院统计工作的有关规章制度，负责全院内部统计工作的组织和协调，编制统计历史资料。
第七条
各部门要明确数据来源及责任主体，规范统计数据台账，数据标准、技术规范，保证源头数据质量。
第八条
医院统计报表分为内部统计报表和对外统计报表2种。各种报表必需经主管部门主任、主管院领导审核签字后才能上报。
第九条
各岗位工作职责。
财务科：负责卫生健康财务年报，医疗费用统计月报表等财务数
据统计上报工作。
人事科：负责卫生人力资源基本信息调查表（卫生人力实时报表）等人力资源管理统计上报工作。
医务部：负责卫生统计数据网络直报及医疗相关数据统计上报工作。
医保办：负责与医保有关的数据统计上报工作。
药剂科：负责与药品管理有关的数据统计上报工作。
公共卫生科：负责基本公共卫生和健康管理统计要求的数据统计上报工作。
医改办：负责自治区医改领导小组秘书处要求统计上报的医改监测统计数据上报工作。
信息科：配合各部门从信息系统中提取各项统计数据。规范数据采集标准，统一采集路径，保证数据采集的一致性。
绩效办：负责国家公立医院绩效考核统计数据的上报工作。负责审核各单位、部门对外上报的数据。
上述未提到的部门，上级有关部门要求上报的数据，按照部门职责分工进行统计上报。各单位、部门整理、归纳所管统计数据报表，按照月度报表、季度报表、年度报表的形式报绩效办备案。各种报表按照上级有关部门规定的时间要求先报绩效办审核，再上报。
绩效办统筹协调各部门统计工作，加强部门间沟通，确保各项统计数据、统计口径一致，同时加强各种数据的逻辑性和合理性审计，注重与历史数据的对比、分析和使用。
第三章
统计资料的管理
第十条
严格按照国家统计调查制度，扎实做好卫生资源、医疗服务、卫生健康监督、疾病预防控制、妇幼健康、人口监测等常规统计，以及卫生服务调查、医改监测等专项调查统计工作。
第十一条
建立“数据质疑，及时纠正”工作机制，对相关数据进行逻辑性和合理性审核，质疑数据要及时查找原因，追根溯源，分析整改，确保上报的数据真实、准确、无误。
第十二条
进一步加强数据质量管理和开发应用。利用信息化手段
逐步完善数据质量评估体系，针对各项统计调查任务，建立数据质量评估和反馈机制，推动统计数据质量提升。
第十三条
探索推进新兴信息技术融合应用，创新数据采集、开发、存储方式，提升统计工作智能化水平。
第十四条
强化靠数据说话、用数据决策的理念，运用科学方法，挖掘数据价值，创新展示方式，以科学、客观的统计数据反映医院发展现状与趋势，支撑规划编制和政策制定。
第十五条
各种统计调查的原始资料与汇总性统计资料，应当多重备份、永久保存。法律法规另有规定的，从其规定。
第四章
信息安全管理
第十六条
严格遵守国家保密法律法规、有关管理制度和网络安全相关规定，落实网络信息安全基础设施建设规范要求，保障统计业务数据库及信息系统的可靠运行。
第十七条
强化对数据采集、管理、服务、开放、共享、使用全过程管理，建立安全信息通报和应急处置联动机制，有效保护个人隐私和信息安全。
第五章
监督检查及责任追究
第十八条
严格落实防惩问责制，加强防范和惩治卫生健康统计造假、弄虚作假行为。医院自觉接受上级主管部门的监督检查，不包庇、纵容统计违法行为。
第十九条
任何违法、违纪现象一旦查出，严格按照国家的相关法律法规，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法、依规处理。
第二十条
本办法由绩效办负责解释，自下发之日起执行。
医疗机构统计信息的管理制度31、统计报表是医院的机密文件，任何人不得擅自携出院外。
2、统计报表生成后不得擅自修改。
3、统计报表必须按时间、口径、范围报送。
4、统计数据报表按期装订、分类、专人管理并归档。
5、统计报表、统计数据调阅必须登记。
6、禁止外单位调阅统计数据报表，特殊情况需经院长批准。
医疗机构统计信息的管理制度41.统计资料是改进医院工作，加强医疗质量管理的科学依据，各科室及有关人员应认真负责汇总和收集报表资料，按期分析、统计、上报。
2.各科室应做好各项工作的质量登记、统计，并按时上报。
3.统计人员对医疗质量的量化指标进行全面统计分析，月终、季终、年终分别做出统计分析报告，上报院领导或相关科室。
4.各种医疗登记、统计资料，应当填写完整、准确、字迹清楚、妥善保管，卫生统计报表应永久保存。
医疗机构统计信息的管理制度5为加强对门诊量、住院量、经营收入、成本支出等各项经营业务核算数据的管理，健全统计工作流程，提高统计工作质量与效率，做到精确化、标准化、规范化，制定本制度。
1适用范围
1.1本制度适用于院级(含医院对外报表)、科级核算数据的统计、报送与管理。
2职责
2.1各部门(科室)负责根据要求向统计室(经营部)统计员报送各种统计数据。统计数据要保证准确，必须以原始数据为准。
2.2统计员负责上报上级规定的各项统计报表;及时地收集汇总统计资料，包括门诊、病房及各医技科室的`原始资料，进行系统加工，整理分析，发布《医院信息》;负责对医院工作的现状和发展作出科学的预测、预报;负责协助临床科室建立健全各种原始登记，指导检查统计质量，保证报表的准确性;及时完成院领导交办的其它统计任务。
2.3电脑管理员负责采集工作量数据，包括门诊工作量、住院工作量、医技工作量、分类分科收入以及对比、同比分析;满足科室提出的各类数据需求。
3统计分类与内容
3.1人事行政统计
3.1.1全院在职员工人数，各部门、各类别员工人数;3.1.2部门、科室负责人(含)以上重点岗位人员异动情况;3.1.3专家级、业务骨干级人员异动情况，党团员增减变动情况(根据需要);3.1.4根据上级要求需要报送的其它数据。
3.2医疗统计
3.2.1全院医疗门诊、住院统计报表;3.2.2开展重大手术、新手术情况;3.2.3医疗事故、医疗纠纷情况，死亡、疑难病例讨论情况;3.2.4担任各种学术团体和各种学术杂志委员、编委人员情况;3.2.5进修人员数，外出会诊情况，重大社会抢救情况，外出医疗队情况;3.2.6根据上级要求需要报送的其它数据。
3.3教学、培训、科研统计
3.3.1各类实习(培训)人员实习情况;3.3.2教学大纲、实习(培训)教材编写情况;3.3.3各专业教学(培训)讲师情况;3.3.4承担科研课题的来源，计划执行情况;3.3.5申请专利项目，科技成果获奖情况;3.3.6论文、专著出版情况，成果转让，科技成果推广情况;3.3.7根据上级要求需要报送的其它数据。
3.4设备与物资统计
3.3.1设备统计包括教学设备、科研设备、医疗设备、一般设备及图书资料等的增减变动情况和使用情况、利用率及效益分析等。
3.3.2物资统计包括主要物资原料、低值易耗品和劳保用品的采购、消耗、库存情况。
3.3.3根据上级要求需要报送的其它数据。
3.5基本建设统计
3.4.1房产总面积及分类增减变动使用情况;3.4.2新开工项目投资计划、计划执行进度、竣工交付时间、基建
财务决算情况;3.4.3根据上级要求需要报送的其它数据。
3.6财务统计
3.6.1医院资金投资情况、经营收入情况;3.6.2年度预决算、月报表;3.6.3各项经费实际支出情况，成本核算情况;3.6.4预算外资金来源、使用情况;3.6.5固定资产增减变动情况;3.6.6根据上级要求需要报送的其它数据。
4医疗登记和统计
4.1医院必须根据集团公司要求，建立健全医疗登记、统计制度。
4.2临床科室应及时填写病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报《患者流动日报》、门诊科室应准确填写《门诊登记》、医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
4.3医疗质量统记，一般包括出入院人数、治愈率、床位使用率、床位周转次数、患者疾病分类、初诊与最后诊断符合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症等。
4.4统计员应每天到科室登记住院情况，在住院处将上一天的出院病历收集后，交给病案管理员保管，并对欠费情况进行登记;统计员每天应将业务发生情况登记在《医院业务公布栏》上。
4.5报表时间规定：
4.4.1统计日报表应于每日上午9：00报出(假日等特殊情况例外)。
4.4.2月报表于下月5日前报出。
4.4.3季报于下季度第一个月10日前报出。
4.4.4半年报于7月15日前报出。
4.4.5年报于下年1月20日前报出。
4.4.6全年统计汇编于下年第一季度报出。
4.4.7住院患者疾病分类年报于下年1月15日前报出。
4.4.8《医院信息》由统计员每月12日前完成并发出。
5附则
5.1统计人员要准确、及时、保质、保量完成各种统计任务。
5.2统计数字要保证全面、系统、精确、保密。
5.3各种医疗登记，要填写完整、准确、字迹清楚，并妥善保管。
5.4任何单位和个人对上级要求上报的统计报表不得虚报、漏报、瞒报。
医疗机构统计信息的管理制度61、医院统计工作必须贯彻执行国家《统计法》
2、医院统计人员必须保守医院数据信息机密。
3、定时采集门诊、疗区及其他工作数据。
4、准确、按时进行数据计算机录入，原始统计数据不允许擅自更改。
5、数据统计工作必须按：校对、校验、审核、报出及归档程序进行。
6、定时、定期按统计口径上报数据报表，不得延报、迟报。
7、如发现统计数据报表错误必须及时通报处理。
8、妥善保管原始统计数据资料。
9、统计室的原始票据废弃纸纸需销毁时按医院票据销毁程序、渠道办理。
10、统计数据备份必须按期进行，备份介质异地分存。
11、计算机统计数据库专人管理。
篇七：医保信息通报制度
2021公立医院医疗-医保-物价联动工作制度
为进一步规范医疗服务行为，强化医保基金监管，保障医保基金安全。医院决定加强医疗-医保-物价等部门联动，以形成监督管理合力，建立齐抓共管工作机制。特制定本制度。
一、联动工作办公室
为确保医疗-医保-物价联动工作有效推进，医院成立联动工作办公室，挂靠医保科。主要负责部署各部门工作任务、督促各项任务落实、统筹解决存在的问题。
主任：XXX副主任：XXXXXXXXX成员：医保科、医务科、财务科各2名干事
二、各部门工作职责
一）医务科工作职责。
加强医疗质量管理，XXX绝不合理医疗。坚持因病施治原则，做到合理检查、合理用药、合理治疗；严格掌握住院指针，严格执行临床诊疗技术常规，严格按规定书写医疗文书，加强执业资质管理，贯彻落实医保医师服务行为“十不准”，XXX绝不合理诊疗和其他违法违规行为。
1.合理检查。
重点核查检验检查类项目。比如血常规、尿常规等打包检查项目、C-反应蛋白测定（CRP）加超C-反应蛋白联合检查、粪寄生虫镜检加粪寄生虫、尿微量蛋白检查、血清唾液酸测定、心电事件记录、频谱心电图、脑电图术中检测等项目。
2.合理治疗。
严格掌握住院指征，严格执行临床诊疗技术常规，严格按规定书写医疗文书，费用清单、处方、医嘱做到与病历记载相符。
3.合理用药。
贯彻落实合理用药准绳，重点查处“三超一重”现象，即超医保限制用药、超药品说明书用药、超剂量用药，严格控制辅助药品比例。
4.中医康复理疗。
重点核查住院康复、理疗项目在病历资料中是否记录和体现。对涉及具体部位、穴位操作（如：针灸、穴位注射、中药涂擦等）是否在相关病历资料中写明具体部位、穴位、频次；核查普通电针、隔物灸、雷火灸、中药塌渍治疗、穴位贴敷、中药定向透药治疗、电子生物反馈治疗（脑电）、气压治疗、肢体气压治疗、等速肌力训练、使用HYJ智能化炎症治疗机、关节松动训练、电脑中频电治疗、中频脉冲电治疗等项目的治
疗与收费是否合理，类似项目是否重复实施。是否严格执行中医会诊，中医会诊须由具备相关资质人员担任。
二）财务科事情职责。
1.加强医疗效劳价格办理，查处不合理收费。
严格审查手术项目、医用耗材、器械、诊疗项目、医疗服务设施等收费是否合理，有无错误收费、分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、打包收费等违规行为，有无违反物价要求虚记或多记诊疗项目、医疗服务设施费用行为。重点核查诊查费收费、重症监护费、术中加收等项目，手术医嘱、手术记录与手术收费是否统一，放射治疗的部位、次数、疗程是否有详细记录。
2.加强物资进销存管理，查处虚记或多记物资费用。
重点核查一次性吻合器、留置针、负压引流装置、导丝导管类等项目出入库数量是否一致。建立系统的药品、医用材料进销存管理制度与会计核算制度，建立系统完整的会计账簿，确保会计资料真实、完整、有效，建立按月盘点和对账制度，做到账表，账单和账物相符。
三）医保科事情职责。
1.加强医保基础办理，保障参保人合法权益
重点查处是否存在冒名就诊、冒名住院现象，是否存在挂床住院、空床住院等行为；核查使用目录外药品与耗材是否签署自费项目知情同意书；是否开展医保政策宣传与培训工作，医院医疗保险管理制度与服务流程是否建立完善。
2.严格执行三大目录管理
建立健全三大目录办理制度，及时更新维护HIS系统药品、诊疗项目与效劳设施数据，保持与医保目录数据库对应一致。重点核查系统数据是不是存在错误对码，是不是存在串换药品、器械、诊疗项目等行为。
四）信息科工作职责。
加强信息系统办理，杜绝医院数据与医保中心端数据不一致。加强信息接口维护，保障数据传输及时、准确、完整。
三、工作方式
一）联合督查。
联动办公室成员每月下旬集中开展联合督查事情，重点针对X医保局一样平常审核与专项检查、医院自查自纠中发现问题的项目。项目涉及病历则检查病历不少于20份。医保科负责项目及病历抽取并负责医保政策的督查，医务科负责合理医疗、财务科负责合理收费等的督查。
二）联席会议。
联动办公室人员每季度召开一次联席会议。主要内容为总结督查情况，分析存在问题，部署整改措施，以持续改进医院医保管理。
三）联络员责任制。
各部门确定一名联动工作联络员，负责部门之间的对接联系。同时，联络员负责协调督促本部门完成工作任务，做好资料整理与工作小结，建立问题清单并跟踪解决。
四）信息通报制度
每月通报联合督查情况。
四、考核办理
纪检室、质量管理科联合对各部门工作任务督查情况进行考核，考核结果纳入部门年度综合目标管理考核。各部门对临床医技科室的督导检查结果将纳入月考核及科室年度综合目标管理考核。存在问题情节严重的科室或个人诫勉谈话、勒令整改、通报批评。
五、事情要求
一）亲昵配合，形成事情合力。
各部门、各科室要牢固树立全局意识，坚持信息互通、协同监管、务实高效、共同推进准绳，在明确职责本能机能基础
上，既要充分发挥各自本能机能优势，又要亲昵配合、协同作战，形成合力。
二）标本兼治，注重制度建设。
篇八：医保信息通报制度
医保管理制度
一、核验参保患者身份制度
(一)门诊医师接诊时,收住患者时,必须认真核实就诊者医保本,身份证（或户口本）等证明身份信息的资料，发现持非本人医保本就诊者,应拒绝提供门诊或住院医疗医保服务．
（二）参保人住院，办理入院手续时，住院登记处应登记病人的医保类别(市、县、区职工,城镇居民,农村居民,建档立卡户,工伤),并到医保窗口登记信息,提供确认身份的医保本(卡）、身份证复印件，医保人员查实是否属于参保报销范畴（打架、酗酒、自杀、有第三方责任人的车祸等，不予报销,不享受扶贫政策)，医保患者只需交纳30％左右住院押金。病人入院后所住科室接诊医师再次核实参保患者信息，有不符报销条件的，及时向医保结算中心反馈，经医保办调查核实后，不予报销。
建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、６0周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口,签订"先诊疗,后付费”住院医疗协议后，一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金,患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用.（三）病人出院后，在出院结算窗口办理出院，持身份证(医保卡）、出院证、发票在医保窗口再次验证合适，及时结算，办理医保报销，民政救助,保险公司大病,工伤报销等手续,即时付现
（超过银行制定标准的，打卡）。
二、参保等人员出入院管理制度
(一）严格执行出、入院和重症监护病房收治标准,保证需要住院的参保人得到及时的治疗，不得推诿和拒绝符合住院条件的参保人员住院治疗;不得将不符合入院标准的参保人员住院治疗;不得要求未达到出院标准的参保人员提前出院或自费住院；为符合出院条件的参保人员及时办理出院手续,参保人员拒绝出院的，应当自通知其出院之日起，停止医疗保险费用结算。
（二）符合住院标准的参保人入院时按“核验参保患者身份制度”中规定相关流程执行.(三）参保人出院时，出院结算窗口凭患者出院通知书、押金单，办理出院结帐手续,在医保窗口办理报销手续.(四)急、危、重症的病人住院开通绿色通道，实行先住院,后付费。特殊危急情况下,做好为病人入病房服务，办理入出院等手续,解决病人实际问题。
三、参保人员转诊制度及转诊病人报销制度
（一）参保人员转诊,需先在我院就医治疗。
(二）本院目前暂无设备或技术条件诊治抢救的病人，可以转院治疗。
(三）本院或外院专家会诊未确诊的疑难病人,确需到市外高
一级医院和专科医院定点医疗机构就医的,应由主治医生出具诊断证明在医务科领取转诊转院表→由主治医师填写→所属科室主任签字→医务科签字盖章→主管院长签字→医保办审核签字盖章，向市区医保中心上传转诊信息（永昌医保患者需在永昌医保中心登记)后，方可转院治疗,急诊病人在住院5天之内补办好转诊审批手续。不办理转院审批手续者，不予报销。
(四）由我院转出的职工和城镇居民,回来后持发票，清单,出院证，病历，医保本、卡，转院审批表、身份证或户口本等资料在医保窗口办理审核报销（农村居民到所属乡镇卫生院报销)，出院后期限超过２个月不办理报销手续者,逾期不予报销。
（五）控制住院病人转诊转院率在10%以内。
(六）已在我院住院治疗起效，符合下转条件的参保病人,我院应为病人积极提供方便，及时办理下转手续。
四、医疗保险药品使用管理制度
（一）医院药剂科必须配备医保中心公布的《基本医疗保险和工伤保险药品目录》，保障患者的药品正常供应。
严格执行市基本医疗保险及新农合用药范围列表中药品，执行国家、省、市关于药品价格的政策规定.相关职能科室应严格执行国家、省、市关于药品管理的有关法规，执行药品价格政策,杜绝假药、劣药售出.
（二)为参保人进行门诊、住院治疗(含出院带药）时，临床医师应掌握和控制药品种类及药量,严格按照协议和《处方管理办法》的各项规定执行。目录外项目使用患者有知情权、同意权。
（三）参保用药应坚持“因病施治、合理用药”的原则,应当按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓(控)释剂型等原则选择药品;在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品；药品目录中最小分类下的同类药品不宜叠加使用。
门诊处方一般不得超过7日用量;急诊处方一般不得超过
3日用量.根据金昌市的规定，对部分患慢性病、老年病的参保人员或遇特殊情况，处方用量可适当延长，最多不超过15日用量,应在处方上注明理由.在参保人员出院时，可提供与疾病治疗有关的药品（限口服药），一般不超过7天量,长期慢性病不得超过
15天量，品种数不得超过
５
个.(四）临床医师应严格掌握“药物适应症"，用药必须与诊断相符。无串换药品的现象。
各科室自行控制调节本科室医保病人费用,自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在８％以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过１0％,药品费用占住院总费用比例控制
在总费用的3０％以内.五、医保病人住院费用控制管理
（一）、严格按协议规定出院带药不得超半个月.具体指标：1。平均住院天数≤1０天;２.住院费统筹报销比例，居民≥65%，职工≥71％；
３.药品占总费用比例≤30％；4。次均人均住院总费用≤38０0元(心神科５70０元)。５。严格掌握各项化验、检查的适应症，不得将特殊检查项目（如彩超、CＴ、MＲI等)列为常规检查.检查检验费用占总医疗费的比例不得超过４5％。
在住院期间，不得让患者在门诊进行检查和治疗。
各科室自行控制调节本科室医保病人费用,自费药品,诊疗项目费用占住院总费用比例控制在８％以内,乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过１0％,不合规医疗费用比例不超过５％。建档立卡户不设起付线,不合规费用为零，"一站式”服务报销自负合规费用部分不超过3000元.（二）参保人员就医时，建档立卡贫困人口、低保人员、残疾人、60周岁以上的老年人、五保户、二女结扎户等医保城乡贫困人口，签订"先诊疗，后付费"住院医疗协议后,一律实行“先看病后付费”，医院不得收取押金，患者出院时仅负担个人自付部分医疗费用。
（三）、建立大额医疗预警制度：医保办发现患者住院费用达到预警值时,立即启动预警机制，由医保办以书面形式分别向患者所在科室负责人发出，初审患者病历,用药情况，治疗方案等，如为合理治疗继续，如发现有不合理因素医保办就指派医院医疗质量小组专家再次审核患者病历，用药情况和治疗方案等,如存在问题,就立即纠正,确保对患者合理检查,以达到控制费用.六、住院病历审核制度
住院病历是诊疗过程中的直接记录,是医生诊断和治疗疾病的依据,是医疗质量全过程的反映,一份好的病历不仅体现出医院诊疗技术水平，也反映出医院经营管理水平。医保部门每月都要抽取各临床科室部分病历由医务科、质控科协同进行评审,作为医保病人费用控制重要依据，因此医院要加强住院病历管理工作.做到住院医嘱、病程记录、检查结果、治疗单记录和票据、费用清单等相吻合。应要求医务人员客观真实、准确及时、完整地书写住院病历，对于计算机打印病历,应实时打印,病历中医护人员署名地应有亲笔签字，而且应当用“蓝色墨水",碳素墨水签名，不得隐匿，伪造或销毁,确保其完整性、逻辑性、合理性、规范性以及费用清单一致性，查找存在的问题,发现存在问题苗头，从而有针对性地开展监督，督促医院规范管理，规范医务人员医疗服务行为,提高服务水平,促进医保患三方和谐发展。
七、医疗报险费用结算管理制度
1。严格按《金昌市基本医疗保险费用结算试行办法》等有关规定，次均和单病种分别结算，按时上报，核对无误,内容项目齐全，数据正确，保存完整.２.参保病人就医和出院结帐过程中,如出现异常数据，应及时与医保中心结算科或信息科联系，查明原因，保证结算数据正确性.3。住院人次计算标准:同一病种在十五天内，以相同病种再次住院，算一个人次。
4．及时为符合临床出院标准的参保人办理出院手续,出院操作要确定所有项目全部录入完毕,并核对无误后才能办理出院手续，以保证上传数据完整正确。
5.外地医保病人出院时由参保人结清医疗费用，医院医保办提供医疗费用清单,住院发票,病案室提供病历复印。
6。医院结算窗口须在病人出院当天结清费用,当场支付现金,不得无故延误。
７．异地安置和急诊病人,资料审核仔细，及时，报销严格，付款快速方便。有问题及时医保中心沟通。
八、使用自费药品、项目知情告知制度
为确保参保人的权益，按照医保服务协议的规定要求,医生在
为参保参保人员诊治时，应尽可能使用“医保目录”的药品或项目，如果因诊治需要使用自费的药品或诊疗项目时,必须按知情同意原则，使用前事先征得参保人员或其家属同意并签字。
（一）
用药要以甲类、乙类目录药品为主，尽量减少统筹外药品的使用。
（二）
为参保患者使用统筹外药品、诊疗项目、自费材料及进行特殊检查、治疗和服务设施时应事先取得参保人或其家属同意,签字单随病历存档。
九、使用高值医用耗材和检查或贵重药品审批和告知制度
为进一步规范医疗服务行为，促进合理用药和治疗,控制住院总费用,减轻患者负担，特制定本制度。
（一)大型设备检查治疗、高值医用消耗材料和进口或贵重药品使用要合理,要严格掌握适应症。
(二）凡单价超过一定限额的医学检查、贵重药品、高值医用消耗材料使用实行审批和告知制度。使用前必须先告知患者或被授权人，征得患者或被授权人的同意并签字,填写本院使用高值医用耗材和进口或贵重药品审批单，由科室主任签字后报医院主管领导审批同意后方可使用。
（三)由专门的医保科核查人员对医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用进行定期核查。
（四)发现不合理的医学检查、治疗、收费、高值医用耗材使用及未按规定审批使用的按照医院奖惩条例处罚。
十、医保信息系统管理制度
1、设立由信息科负责医保信息的医保信息管理制度。
2、重视信息管理系统的开发和建设,医保信息随政策及医院信息及时变更，医保新政策出台时，按统一要求及时下载和修改程序,使其符合规定，为参保病人提供全天候持卡就医服务。
3、按金昌市医疗保险信息系统的技术和接口标准，实现与医疗保险信息系统及时、有效对接，配备相关医疗保险联网设施设备，保证乙方的网络与互联网物理隔离，与其它外部网络联网采用有效的安全隔离措施。
要妥善维护医保中心提供的终端软件，保障信息数据和资料真实、完整、准确、及时,确保不出现非客观原因导致数据篡改、丢失,医保系统出现故障时应及向医保中心信息处报告，并限期排除,以保证系统的正常运行.严禁修改数据库中的索引和触发器．
４、定期维护医保信息系统，保证正常运转,保障信息传输通畅、完整、准确，按要求做好数据备份。传输的参保人员就医、结算及其它相关信息均由信息系统自动生成，按要求规范填写并与实际情况相符,不得人为篡改作假。
十一、医疗保险费用控制及预警措施
为了有效控制门诊和住院费用不合理增长,及时发现并处理工作中存在的问题,做到因病施治、合理检查、合理用药，使国家和患者的利益得到保障，我院制定如下措施：
(一)医疗保险应遵循“四基”医疗原则：即“基本用药、基本技术、基本服务、基本收费”，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合理用药，严格出、入院标准，禁止过度服务,严禁挂床住院行为.(二)严禁超量用药、超限用药、重复用药;严禁与病情不符的检查、治疗、用药；严禁分解处方、分解检查、分解住院;住院总费用严格控制，人均3800元/人.（心神科5700元/人）
(三）门诊处方药量符合急诊不超过３日用量,一般处方不超过7日用量,慢性病、特殊病等不超过15日量；住院病人出院带药用量不超过15日。
（四)各科室自行控制调节本科室医保病人费用,自费药品，诊疗项目费用占住院总费用比例控制在8%以内，乙类药品、诊疗项目占住院总费用比例不超过10％，药品费用占住院总费用比例控制在总费用的30%以内.不合规医疗费用比例不超过５％,建档立卡户不合规费用为零.（五）医保办每月按医院“医保处方检查管理制度"和“医保病历审查制度”进行医保处方和病历检查，发现的存在问题次月
反馈到相关科室,并限期整改。
(六)医保办每月汇总医保住院总费用、用药比例、人均住院费用等数据。并向全院通报提出预警，同比发现增长1０％的，由各科室分析原因,有违反相关规定的，按医院奖惩条例处理。
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篇九：医保信息通报制度
医疗服务信息发布制度
医疗保障中心（局）的工作。
期，并根据情况变化适时调整预警级别和宣布解除警报。
冰峰风电场
4.3预警信息包括以下所列险情。地震、强风、大雨、强降温、冰冻等自然灾害和地质灾害预警信息以及现场人员汇报的预警信息。
4.4预警信息应当包括发布单位可能发生的___的类别、起始时间、可能影响范围、预警级别、警示事项、相关措施、咨询电话等。
4.5安全生产隐患预警通知单由安健环部按职责分工拟定发出。
4.6所列险情发生时，应急办公室应立即按照处置要求，向有关班组和人员发布预警信息和处置命令，停止生产，先撤人员，再分析原因。
4.7充分利用调度通讯、手持扩音器、无线通讯、手机短信、飞信、对讲机等传播手段，及时发布预警信息。
4.8风电场作业人员接到预警信息后，应当按照有关规定，立即采取应急措施做好防御和处置工作，避免或者降低___造成或可能造成的损害。
4.9值班人员要随时___预警信息变化情况，密切跟踪灾害发生过程，及时了解现场情况，确保通信联络畅通；及时向上级单位通报情况，加强沟通协调，一旦出现灾情，要立即向领导和有关部门报告。
4.10全体员工有义务向风电场应急管理办公室提供预警信息，瞒报、漏报的将严肃追究。任何单位和个人不得编造、传播虚假预
冰峰风电场
警信息。
4.11预警信息发布人员玩忽职守，导致预警信息的发布出现失误，造成严重后果的，对主要负责人、直接责任人给予严肃处理。
五、检查与考核
5.1公司对预警信息发布工作的检查与考核，按照《安全生产管理办法》进行。
6、附则
6.1本制度由国华赤诚公司冰峰风电场负责解释。
6.2本制度实行一年，通过实践不断修改、完善。
6.3本制度自颁布之日起实施。
信息发布保密___制度
一、为保证公民、法人和其他___依法获取政府信息，根据《___保守国家___法》、《___政府信息公开条例》等规定，结合本单位实际，制定本制度。
二、各科室、直属单位在主动公开或依申请___息前，应当依照《___保守国家___法》以及其他相关法律法规对拟公开的信息进行保密___，体彩___意见。信息发布保密___应遵循“谁公开谁___、谁___谁负责”和“先___后公开”的原则。
三、宣传信息档案中心为信息发布保密___工作机构，负责单位信息发布保密___工作。其主要职责：对单位拟___息进行保密___，并提出___意见；对信息发布保密___工作的统计、分析和报告等。
四、信息发布前应履行如下程序。由信息提供的科室、直属单位提出___意见，经宣传信息档案中心进行保密___后，报分管领导批准。对经保密___不能公开的信息，应说明理由。保密___记录应保存备查。在信息形成或公文制作程序中应增加确定信息是否公开以及以何种方式公开的程序。具体承办人员应当对照国家___及其密级具体范围的规定和其他要求，提出其是否可以公开的意见，并履行保密___程序。
五、拟公开涉及___、重要数据等需要审批的信息时，应按照国家法律、法规和机关规定确定的审批权限报请审批。
六、依申请公开的信息，应经宣传信息档案中心进行保密___，报主管领导批准后方可公开。
七、对信息不能确定是否可以公开时，依照法律、法规和国家有关规定报有关主管部门或者同级保密工作部门确定。
八、未经保密___，公开不应当公开的信息，一经发现，应当及时采取补救措施。造成___的，应尽快向上级主管部门的保密工作机构和同级保密工作部门报告，并立即___查处。
九、各科室不得以保密为由，不履行公开义务。
十、对拟公开的信息未___或___不当，造成___的，按规定追究相关责任人的行政责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
十一、将信息发布保密___纳入本单位保密管理的重要工作内容。
十二、法律、法规关于政府信息发布保密___另有规定的，从其规定。
食品安全信息发布制度
致的信息，食安办建议有关部门暂不发布或作限制性发布。
回答新闻媒体记者的提问。
2的方式。
（二报送的方式。
1、对于重大紧急情况，有关乡镇及有关职能部门单位必须坚持“边核实边报告、边处置边报告”的原则，在事发后___小时内向县政府食品安全委员会办公室电话报告事件概况，___小时内书面报告详情（同时报送电子文档，主要包括事件发生的时间、地点、经过、原因、危害程度、发展趋势、应急处理措施及需要帮助解决问题等，并按规定做好续报工作，直至有关事件处置完毕。
2、食品安全信息报送实行周报制，各乡镇、各校每周至少报送一期本周食品安全信息。重要活动、重大工作等要及时报送进展情况、具体措施和效果。专项整治情况和有关食品安全统计报表按规定时限报送;重大事项和重要信息随时报送。
一般采用___形式报送，信息文本首页顶端应注___送单位、报送人员及签发人。对暂不宜公开的重要信息或___信息，采取文件交换、专人送递等途径报送。
三、食品安全信息发布
县政府食品安全委员会办公室负责___协调食品安全信息发布工作，影响限于本县区域的食品安全风险评估和安全风险警示信息、重大食品安全事故及其处理信息由县政府食品安全委员会办公室统一发布。各乡镇部门依照有关法律法规规章和___部等六部门发布的《食品安全信息公布管理办法》，在各自职责范围内负责向社会发布各部门的食品安全信息。信息发布通过网站、3报刊、广播、电视等方式，必要时召开新闻发布会，宣传相关政策法规，通报重要食品安全信息和重大事故查处情况。
食品安全信息报告
反映全街道___的信息;（三食品安全监督检查（含抽检信息。通过有计划、有针对性的监督检查（含抽检而获得的食品安全信息;（四食品安全事件信息。包括食物中毒、突发食品污染事件及人畜共患等涉及食品安全的信息;（五食品安全的监管大案要案、查处案件、执法情况及食品安全工作动态（范本）信息;（六其他食品安全监管信息。